标志桩安装质量评定表.docx

CB18工序/单元工程施工质量报验单

（[2019]质报号）

合同名称：

合同编号：

致：工程监理处

□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。

附：□单元工程施工质量评定表

□单元工序施工质量检查、检测记录

承包人：

质检负责人：（签名）

日期：年月日

监理机构意见

复核结果：

□同意进入下一工序□不同意进入下一工序

□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程

附件：监理复核支持材料。

监理机构：

监理工程师：（签名）

日期：年月日

说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。

表A.3管道标志桩安装单元工程质量评定表

单位工程名称

单位工程编号

分部工程名称

分部工程编号

单元工程名称、部位

单元工程编号

项次

检验项目

设计值

质量要求（允许偏差）

检验记录

评定

（合格率）

主

控

项

目

1

外观质量

表面清洁、平整，无缺料，字迹清晰

2

安装时混凝土强度

符合设计和规范要求

3

安装质量

稳定、牢固

一

般

项

目

1

埋设位置

符合设计要求

2

中心线和轴线位移

±5mm

3

长度

0mm～10mm

4

截面尺寸

±5mm

施工单位

自评意见

检查项目全部符合质量要求，主控检测项目逐项检测点合格率为%，一般检测项目检测点最低合格率为%。

单元工程质量等级评定为：

专职质检员（签字）：技术负责人（签字）：项目经理（签字）：

年月日年月日年月日

监理单位

复核意见

经抽查并查验相关检验报告和检验资料，检查项目全部符合质量要求，主控检测项目逐项检测点合格率为%，一般检测项目检测点最低合格率为%。

单元工程质量等级评定为：

监理工程师（签字）：年月日

注：1:n为设计坡度。