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麻醉前风险评估与准备

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麻醉的风险

麻醉的风险来源

患者本身情况

手术

麻醉

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Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉的耐受力一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级病人对接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ、Ⅳ级病人的麻醉危险性极大，更需要充分细致的麻醉前准备。

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围术期不能纠正的危险因素

围术期危险因素主要可分不可变与可变两大类。不可变的危险因素包括病人的年龄、手术类型、手术急慢程度、以往麻醉意外史、医疗单位的经验技术设备条件等。可变的危险因素主要指术前病人的生理病理状况，即病理性危险因素，术前是否能调整到最佳状态是其关键。

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年龄增长因素：

随着年龄的增长，围术期有关死亡的因素增多，危险性增高。年龄增长意味着病人合并慢性全身性疾病或生理老化性衰退的数量增多，这是最普遍的不可变因素。

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医疗单位的技术经验与条件：

医生的技术经验需要累积，这是一个暂时性的不可变的因素，单位设备条件是另一个暂时性不可变的因素。

两个同类单位（例如医学院附属医院）之间，在病人年龄与疾病情况基本相同的前提下，施行同样的冠状动脉搭桥术，其围术期死亡率可有21倍的差异。

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手术类型

围术期另一个不可变的危险因素是手术类型与性质。表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。手术急慢程度是另一个影响围术期预后的不可变因素，同类手术在施行急症或择期手术时，两者的内涵性质是不同的，急诊手术的不良预后可比择期手术者增高3~6倍。

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病理性危险因素

（一）高血压

(二)冠状动脉病（冠心病）

(三)充血性心力衰竭

（四）心律失常

（五）无创心脏功能检查

（六）肺脏危险因素

（七）神经系统功能障碍

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（一）高血压

高血压是常见的功能性或器质性心血管疾病，是麻醉科医师临床经常遇到的病例，约占10%~50%。对轻、中度高血压进行内科治疗，可延长其寿命，在手术麻醉中也不致出现不良预后。

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（二）冠状动脉病（冠心病）

冠心病的性质、程度和类型从仅有心绞痛症状至心肌梗塞，有很大的悬殊性。心肌梗塞与围术期心肌不良影响之间存在时间相关因素。

对心肌梗塞病人施行手术，应尽可能推迟至心肌梗塞发作6个月以后进行，因在心肌梗塞6个月以内施行手术者，围术期继发心肌再梗塞的发生率显著增高[2]。近期心肌梗塞显著增高手术危险性，这是麻醉科医师普遍遵循的认识，但对间隔6个月再手术可降低手术危险性的机理尚不完全清楚

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（三）充血性心力衰竭

充血性心力衰竭足以显著增高围术期并发症和死亡率。年龄大于40岁的充血性心力衰竭病人，其围术期死亡率可高达57%。Mangano等认为充血性心力衰竭史是预测术后心脏意外的一项确切指标。

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（四）心律失常

对某些病例术前常规检查心电图，仍有预测心脏意外的价值，包括年龄超过40岁；高血压、外周血管病或糖尿病；电解质紊乱；胸腔内手术、腹腔内手术、主动脉手术、神经外科或急症手术；病史和查体发现有充血性心力衰竭包括心律失常等病人。

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（五）无创心脏功能检查

1．心脏超声图（Echocardiograph）：对估计瓣膜病和心室功能特别有效，术前应予常规检查。对心脏射血分数显著性降低至25%~35%的病人，可确定为“高危”。但心脏超声检查只能反映心脏功能，不能明确是否有心肌缺血病。

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2．核素放射检查

3．蹬车运动试验：

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（六）肺脏危险因素

ASA分级的一份答卷式调查报告指出，至少有1/3麻醉意外病人系因“呼吸系统意外”引起。欧洲的资料也指出，手术后大多数的不良预后，与心肺并发症有关。Caplan等提出“即使肺功能正常的病人，术后也可能发生肺部并发症”。

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1.手术部位：

手术部位涉及上腹部和膈肌者，术后肺部并发症发生率显著增高。胸腔手术后肺部并发症的发生率也高。Ford等指出这类手术由于涉及横膈受到直接激惹或因神经反射，膈肌功能受到抑制，使腹式呼吸转为浅快的胸式呼吸，肺部并发症因之增高。术后施行恰当的切口镇痛，是减少肺部并发症的有效措施。

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2.慢性阻塞性肺疾患（COLD）

：COLD是公认围术期容易发生肺部并发症的危险因素，与术后“限制性”肺功能减退有密切关系。不少研究指出，混合性肺功能测验包括用力肺活量（FVC）、用力第1秒呼气容量（FEV1）和最大自发性通气量（MVV）是预测术后呼吸功能不全的最佳指标组合。

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4.哮喘：哮喘病人的可逆性气道部分阻塞，是围术期危险性增高的重要因素。对这类病人宜避用全身麻醉和气管内插管，这样可减少哮喘发作

为减少哮喘病人的危险性，应强调术前对哮喘病人施行最完善的术前准备，对麻醉药和方法的选择应予各别考虑，在麻醉方案中必须包括术后镇痛措施。

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（七）神经系统功能障碍

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麻醉和术前准备

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对并存急性