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医院业务办理委托书范本

委托人（患者/患者家属）：_____________________

地址：_____________________

身份证号码：_____________________

联系方式：_____________________

与患者关系（如本人、配偶、子女等）：_____________________

受托人（被委托人）：_____________________

地址：_____________________

身份证号码：_____________________

联系方式：_____________________

与委托人关系（如亲友、同事等）：_____________________

一、委托书内容：

兹有患者（或患者家属）_____________________，因（原因，如行动不便、工作繁忙、身处外地等）无法亲自到医院办理相关业务，特委托（受托人姓名）_____________________全权代表我（们）办理以下医院业务：

挂号及就诊：代为挂号、排队候诊、与医生沟通病情、记录医嘱等。

费用结算：代为缴纳医疗费用、办理退费手续等。

病历复印：代为申请并复印病历资料。

药品领取：代为领取处方药品及医院开具的其他医疗用品。

其他业务：（如有，请具体列出，如办理住院手续、出院结算、申请医疗证明等）。

二、委托权限：

受托人在办理上述业务时，所签署的有关文件、进行的操作及作出的决定，我（们）均予以承认，并承担相应的法律责任。

三、委托期限：

本委托书自双方签字之日起生效，有效期至_______年______月______日止。若需延长委托期限，应另行签署书面协议。

四、注意事项：

受托人在办理业务时，应遵守国家法律法规和医院的各项规章制度。

受托人在处理委托事项过程中产生的费用（如交通费、通讯费等），由委托人承担（或双方另行约定）。

委托人应确保提供的个人信息真实、准确，并积极配合受托人办理相关业务。

如遇特殊情况，受托人无法继续办理委托事项时，应及时通知委托人，并协商解决方案。

委托人（签字/盖章）：_____________受托人（签字）：_____________

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。