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医院感染管理科督导检查反馈整改记录(范文)

一、基本信息

医院名称：XX市人民医院

检查时间：2023年10月15日至2023年10月20日

检查部门：医院感染管理科

检查人员：张三、李四、王五

被检查科室：内科、外科、ICU、手术室、消毒供应中心

记录人：赵六

二、检查背景

为进一步加强医院感染管理工作，确保医疗质量和患者安全，根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和医院感染管理相关规定，医院感染管理科组织开展了本次督导检查。此次检查旨在全面评估各科室在医院感染防控方面的现状，发现问题并及时整改，提升医院整体感染管理水平。

三、检查内容与方法

1.组织管理

检查各科室医院感染管理组织架构及职责分工。

审查医院感染管理相关制度、流程的制定与执行情况。

2.环境与设施

检查各科室环境清洁与消毒情况。

评估消毒供应中心的设施设备运行及维护情况。

3.手卫生

观察医护人员手卫生执行情况。

检查手卫生设施配置及使用情况。

4.无菌操作

监督无菌操作规程的执行情况。

检查无菌物品的储存与管理。

5.医疗废物管理

检查医疗废物的分类、收集、转运及处置情况。

审查医疗废物管理相关记录。

6.抗菌药物使用

审查抗菌药物使用情况及合理性。

检查抗菌药物使用相关培训及监管情况。

四、检查发现的主要问题

1.组织管理方面

部分科室医院感染管理小组职责不清，未能有效履行职责。

部分科室医院感染管理相关制度更新不及时，未能与最新法规接轨。

2.环境与设施方面

内科病房部分区域清洁不到位，存在卫生死角。

消毒供应中心部分设备老化，维护记录不完整。

3.手卫生方面

外科部分医护人员手卫生执行不规范，未严格按照“七步洗手法”操作。

手术室部分手卫生设施损坏，未能及时更换。

4.无菌操作方面

ICU部分无菌操作未严格按照规程执行，存在交叉感染风险。

无菌物品储存环境不符合要求，部分无菌包标识不清。

5.医疗废物管理方面

部分科室医疗废物分类不准确，存在混装现象。

医疗废物转运记录不完整，部分记录缺失。

6.抗菌药物使用方面

部分科室抗菌药物使用不合理，存在过度使用现象。

抗菌药物使用培训不足，部分医护人员对抗菌药物知识掌握不全面。

五、整改措施及建议

1.组织管理方面

整改措施：重新明确各科室医院感染管理小组职责，定期召开医院感染管理会议，确保各项职责落实到位。

建议：定期组织医院感染管理相关培训，提升管理人员的专业素质和管理能力。

2.环境与设施方面

整改措施：加强病房清洁工作，增加清洁频次，确保无卫生死角。对消毒供应中心设备进行全面检查，及时更换老化设备，完善维护记录。

建议：增加环境清洁与消毒的投入，提升清洁人员的专业培训，确保环境清洁质量。

3.手卫生方面

整改措施：加强手卫生培训，确保所有医护人员掌握“七步洗手法”。对手术室手卫生设施进行全面检查，及时更换损坏设施。

建议：在关键区域增设手卫生设施，定期对手卫生执行情况进行督导检查。

4.无菌操作方面

整改措施：加强对ICU等关键科室的无菌操作培训，确保所有操作严格按照规程执行。改善无菌物品储存环境，确保符合要求，规范标识。

建议：定期开展无菌操作技能考核，提升医护人员的无菌操作水平。

5.医疗废物管理方面

整改措施：加强医疗废物分类培训，确保分类准确。完善医疗废物转运记录，确保记录完整。

建议：建立医疗废物管理责任制，明确各环节责任，定期开展医疗废物管理专项检查。

6.抗菌药物使用方面

整改措施：加强抗菌药物使用培训，提升医护人员的合理用药水平。建立抗菌药物使用监管机制，定期评估使用情况。

建议：引入抗菌药物使用信息化管理系统，实现抗菌药物使用的全程监控。

六、整改实施计划

1.短期整改（1个月内）

完成手卫生设施的更换及补充。

组织全院范围内的手卫生和无菌操作培训。

完善医疗废物分类及转运记录。

2.中期整改（3个月内）

更新各科室医院感染管理相关制度。

对消毒供应中心设备进行全面检查及维护。

开展抗菌药物使用合理性评估。

3.长期整改（6个月内）

建立医院感染管理长效机制，定期开展督导检查。

引入抗菌药物使用信息化管理系统。

提升全院环境清洁与消毒水平。

七、整改效果评估

1.评估方法

通过定期检查、随机抽查等方式，评估整改措施的落实情况。