西安工伤保险认定申请书 .pdfVIP

申请人：[申请人姓名]

身份证号码：[身份证号码]

联系电话：[联系电话]

住址：[住址]

被申请人：[被申请人姓名或单位名称]

单位地址：[单位地址]

申请事项：请求贵局对申请人[申请人姓名]在工作期间发生的伤害进行工伤认定。

一、事实与理由

1.事故发生经过：

申请人于[事故发生日期]在[事故发生地点]从事[工作内容]时，由于[事故原因]，

导致[具体伤害情况]。事故发生后，申请人立即被送往[医疗机构名称]接受治疗。

2.治疗情况：

申请人受伤后，在[医疗机构名称]接受治疗，诊断为[疾病或伤害名称]。经过治疗，

申请人目前伤情已相对稳定。

3.劳动关系：

申请人与被申请人存在劳动关系，双方签订有劳动合同，合同期限为[劳动合同期

限]。根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规，申请人有权享有工伤

保险待遇。

4.依法申请工伤认定：

根据《工伤保险条例》及相关法律法规，申请人认为自己在工作期间发生的伤害符

合工伤认定的条件，特向贵局提出工伤认定申请。

二、申请材料

1.《工伤认定申请表》；

2.申请人身份证复印件；

3.被申请人营业执照复印件；

4.申请人劳动合同复印件；

5.申请人受伤事故现场照片；

6.申请人受伤诊断证明书；

7.申请人治疗费用相关票据；

8.其他与申请工伤认定相关的证明材料。

三、请求事项

1.贵局依法对申请人[申请人姓名]在工作期间发生的伤害进行工伤认定；

2.若认定申请人符合工伤认定条件，请贵局及时作出工伤认定决定，并告知申请

人；

3.若认定申请人不符合工伤认定条件，请贵局说明理由，并告知申请人。

申请人郑重承诺，上述申请材料真实、完整、合法，如有虚假，愿承担一切法律责

任。

特此申请！

申请人签名：________________

申请日期：____年__月__日

附件：

1.《工伤认定申请表》

2.申请人身份证复印件

3.被申请人营业执照复印件

4.申请人劳动合同复印件

5.申请人受伤事故现场照片

6.申请人受伤诊断证明书

7.申请人治疗费用相关票据

（注：以上内容仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行调整。）