承压类特种设备监督检验申请单 .pdfVIP

HSQS/QR-64（3）

承压类特种设备监督检验申请单

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申请单位

(盖章)

所属县区□德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区

通讯地址镇

单位负责人电话邮编

联系人电话管理部门

申请检验设备一览表

序号设备名称型号产品编号（数量）

1

2

3

4

受理性质

口安装口修理、改造口其它

注：1.以上信息由申请单位填写2.协议条款见附页

《中华人民共和国特种设备安全法》、国务院令第549号《特种设备安全监察条例》；

口TSGG0001-2012《锅炉安全技术监察规程》；

口TSGG7001-2015《锅炉监督检验规则》；

检验依据口TSG21-2016《固定式压力容器安全技术监察规程》；

□国质检锅[2002]83号《压力管道安装安全质量监督检验规则》；

□TSGD0001-2009《压力管道安全技术监察规程—工业管道》

□其它：

1.收费依据：浙价费[2004]165号文件、浙政发[2008]66号文件、浙价费[2011]249号文件、浙质财

收费依据和规定发[2008]303号、浙政办发[2013]109号和浙质财函〔2015〕20号；

2.收费规定：受检单位应在检验完毕10个工作日内付清检验费用。

申请单位联系人签字：检验单位接收人签字：

年月日

HSQS/QR-64（3）

注意事项

一.特种设备安装修理改造单位应当在安装修理改造前，向规定的检验机构申请监督检验。并附以下资料

（或复印件）各一份：

1、特种设备安装改造维修告知书；

2、施工合同；

3、施工计划。

二.申请单位申请检验后，检验机构应在10个工作日内安排检验（或与申请单位约定时间检验），检验单

位应按照相关的安全全技术规范和标准对申请的特种设备进行检验，检验应确保客观、公正、正确。

三．安装修理改造单位应当在安装现场提供以下材料和条件，并设专人做好以下配合工作。

1、质量管理手册和相关的管理制度；

2、质量管理人员、专业技术人员和专业技术工人名单和持证人员的相关证件；

3、安装修理改造设备的出厂文件，施工工艺及相应的设计文件；

4、施工过程的各种检查、验收资料；

5、监督检验工作要求的其他相关资料；

6、提供设计单位、安装单位、监理单位、防腐单位、检测单位的资质证书复印件等相关资料。

7、根据监检的情况，需要在现场设立固定办公场所的，准备必要的办公条件。

四.受检单位应及时交纳检验费用，领取监检报告，如因未做好准备工作而造成无法进行检验，应由受检

单位承担相关责任。

五.本申请单一式二份，受检单位一份，检验机构一份。本申请单经双方签字后视为生效。