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医院住院病历质量监控管理规定(2篇)

第一章总则

第一条为加强医院住院病历质量管理，确保病历记录的完整性、准确性和规范性，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，特制定本管理规定。

第二条本规定适用于本院所有住院病历的质量监控管理工作。

第三条住院病历质量管理应遵循科学、规范、严谨、持续改进的原则。

第二章组织机构与职责

第四条成立医院病历质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

第五条病历质量管理委员会职责：

1.制定和修订病历质量监控管理规定。

2.组织开展病历质量检查和评估。

3.对病历质量问题进行分析，提出改进措施。

4.监督各部门病历质量管理工作落实情况。

第六条医务科负责病历质量管理的日常协调工作，具体职责包括：

1.组织病历质量培训。

2.协调各部门开展病历质量检查。

3.收集和汇总病历质量检查结果。

4.提出病历质量改进建议。

第七条质控科负责病历质量的监督检查，具体职责包括：

1.制定病历质量检查标准。

2.定期开展病历质量检查。

3.对检查结果进行统计分析。

4.向病历质量管理委员会报告检查情况。

第八条临床科室负责人负责本科室病历质量管理工作，具体职责包括：

1.组织本科室医务人员学习病历质量管理规定。

2.监督本科室病历记录的规范性和完整性。

3.对本科室病历质量问题进行整改。

第三章病历书写与记录

第九条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第十条病历记录应使用规范的医学术语，字迹清晰，内容连贯。

第十一条病历记录应包括但不限于以下内容：

1.患者基本信息。

2.病史采集。

3.体格检查。

4.辅助检查结果。

5.诊断依据。

6.治疗方案。

7.病情变化记录。

8.出院小结。

第十二条病历书写应严格按照《病历书写基本规范》执行，确保各项记录的规范性和完整性。

第四章病历质量检查与评估

第十三条病历质量检查分为日常检查、定期检查和不定期抽查三种形式。

第十四条日常检查由各临床科室负责人负责，每周至少进行一次，重点检查病历记录的及时性和规范性。

第十五条定期检查由质控科组织，每季度至少进行一次，全面检查病历质量，包括病历的完整性、准确性、逻辑性等。

第十六条不定期抽查由病历质量管理委员会组织，根据需要随时进行，重点检查病历质量的薄弱环节。

第十七条病历质量检查标准应包括但不限于以下内容：

1.病历记录的及时性。

2.病历内容的完整性。

3.病历书写的规范性。

4.诊断依据的充分性。

5.治疗方案的合理性。

6.病情变化的记录情况。

第十八条病历质量检查结果应进行统计分析，形成书面报告，报病历质量管理委员会。

第五章病历质量问题的处理与改进

第十九条对检查中发现的问题，质控科应向相关科室发出整改通知，要求限期整改。

第二十条相关科室接到整改通知后，应立即组织整改，并将整改情况报质控科。

第二十一条质控科对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。

第二十二条对病历质量问题较多的科室，病历质量管理委员会应组织专题分析，查找原因，提出改进措施。

第二十三条病历质量管理委员会应定期召开会议，总结病历质量管理工作，提出持续改进措施。

第六章奖惩措施

第二十四条对病历质量管理工作成绩突出的科室和个人，医院给予表彰和奖励。

第二十五条对病历质量管理不力，问题较多的科室和个人，医院给予通报批评，并追究相关责任。

第二十六条对因病历质量问题导致医疗纠纷或事故的，按照相关法律法规处理。

第七章附则

第二十七条本规定由医院病历质量管理委员会负责解释。

第二十八条本规定自发布之日起施行。

医院住院病历质量监控管理规定（第二篇）

第一章总则

第一条为进一步加强医院住院病历质量管理，提升病历记录的科学性、规范性和完整性，保障医疗质量和安全，依据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本管理规定。

第二条本规定适用于本院所有住院病历的质量监控管理工作，包括病历的书写、记录、检查、评估及改进等各个环节。

第三条住院病历质量管理应坚持科学管理、规范操作、持续改进的原则，确保病历记录的真实性、准确性和及时性。

第二章组织机构与职责

第四条成立医院病历质量管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关部门负责人及临床专家。

第五条病历质量管理领导小组职责：

1.制定和修订病历质量监控管理规定。

2.组织开展病历质量检查和评估。

3.对病历质量问题进行分析，提出改进措施。