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如何理解临床治疗中最优化治疗准则

最优化原则作为临床诊治的最普遍、最基本的伦理原则，是指在选择和实施诊治方案时，尽可能用最小代价取得最大效果，使诊治达到最佳程度。最优化原则的伦理意义在于为医师树立一个医学伦理价值目标，强调培养医师动机效果、目的手段、科学理性人文理性协调统一的现代临床诊治观念和主体素质，指导医师追求诊治的完美境界。中国医学伦理学界对最优化原则有狭义与广义两种理解和界定。

狭义最优化原则把视野严格限定在生物医学模式内，其要求为：

1.尽最大努力争取最佳疗效，即医师体现出自己最高的综合素质，选择实施临床证明为最佳的诊治手段并达到当时当地医学实际发展的最高水平。

2.尽最大努力确保诊疗安全无害，即以科学的损伤观为指导，千方百计杜绝责任性伤害，防范意外伤害，控制必然性伤害。

3.尽最大努力减轻病人身心痛苦，即对一般病人应在确保诊断和同样疗效的前提下，精心选择运用痛苦最轻的诊治手段；而对晚期癌症等特殊病人，减轻或消除疼痛往往放在第一位考虑。

4.尽最大努力降低诊疗费用，即在确保诊治需要和效果的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段，做到“少花钱看好病”。

狭义最优化原则把视野严格限定在生物医学模式内，其要求为：

1.尽最大努力争取最佳疗效，即医师体现出自己最高的综合素质，选择实施临床证明为最佳的诊治手段并达到当时当地医学实际发展的最高水平。

2.尽最大努力确保诊疗安全无害，即以科学的损伤观为指导，千方百计杜绝责任性伤害，防范意外伤害，控制必然性伤害。

3.尽最大努力减轻病人身心痛苦，即对一般病人应在确保诊断和同样疗效的前提下，精心选择运用痛苦最轻的诊治手段；而对晚期癌症等特殊病人，减轻或消除疼痛往往放在第一位考虑。

4.尽最大努力降低诊疗费用，即在确保诊治需要和效果的前提下，选择资源消耗少、病人经济负担轻的诊治手段，做到“少花钱看好病”。

广义最优化原则的视野则确定于生物—心理—社会医学模式。其要求为：

①整体优化，即诊治中坚持病人与生态环境的整体观、病人个体的整体观和疾病的整体观，主张对疾病诊治要从活生生的病人出发，充分考虑致病的综合因素、治病的综合手段、影响的综合后果，力求诊治的整体优化。

②求最大善果，即在若干非负性后果的备选医疗方案中，选择最大正值的医疗方案，在若干善果中争取最大善果，其具体指标是疗效最佳、康复最快、痛苦最小、危险最少、费用最低。

③求最小恶果，即在损害不可避免时，把此种负性后果控制在最小范围和最低程度。

当损害只涉及病人时，力求以最小损伤求得最佳治疗效果；当损害涉及病人、他人、社会多方利益时，以优先考虑病人、同时兼顾社会公益为原则，力求以最小代价求得最佳效果。最优化是一个动态发展的概念。不同的医学发展水平，不同的社会历史背景，不同文化、价值认同的人，对医疗最优化的判断往往大相径庭。同样是治疗扁桃体炎，20世纪五六十年代认为手术摘除可取得最好效果，而今天则证明摘除扁桃体可导致免疫机能的下降。贫民和巨富对医疗最优化的认可，偏辟山区医疗的最优化与大城市医疗的最优化，也都有区别。这是我们在评判医疗最优化时必须注意的。目前的一些医疗纠纷往往因忽视这一点而引起。