化妆品不良反应资料报告材料表格及填写要求的规范、不良反应病例资料报 .pdf

优选

化妆品不良反应报告表及填写规、不良反应病例报告汇总表

化妆品不良反应报告表（报告单位填写）

报告表编号:报告类型：□一般□严重

报告单位名称:

报告单位类型:□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□其他

患者/消费者:性别：□男□女民族：年龄：（岁）体重:（kg）

联系:通讯地址：

有无化妆品

□有，具体□无□不详有无药品过敏史□有，具体□无□不详

过敏史

有无其他接触物

有无食物过敏史□有，具体□无□不详□有，具体□无□不详

过敏史

开始使用日期：□年□月□日化妆品不良反应□年□月□日停用日期：□年□月□日

发生日期：

不良反应过程描述（包括症状体征等）及处理情况:（可多选）

过程描述:

1潜伏期（可疑化妆品□开始□停止使用时间～出现临床表现的时间差）:（□小时□天□月）。

2自觉症状:□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他。

3皮损部位:□面部（□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部）□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹

部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其他

4皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱

□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩

□色素沉着□色素减退□色素脱失

标准文档

优选

□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落

□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎

□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□其他

5其他损害：□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其他

6其他辅助检查：□有（名称，结果）□无□不详

采取过（何种）处理措施:

1停用可疑化妆品:□未停□已停，（已停用时间□天□月）。

2局部处理:□冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组胺药□中药制剂□其他

3系统用药:□抗组胺药物□糖皮质激素□中药制剂□免疫调节剂□其他

初步判定:

□化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎

□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他

补充说明：

化妆品1:□确认□怀疑□并用

商标名:通用名：属性名：

类别：批准文号（备案号）:

生产厂家:生产批号:

有效期至: