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重视轻型颅脑创伤的诊治

【摘要】轻型颅脑创伤(mTBI)的长期危害常被临床医生低估,而随着诊断技术的进步,mTBI

的诊治越来越受到重视,全面了解mTBI的致病机制及诊疗策略至关重要。特殊序列的MRI

检查、血清生物学标志物、神经电生理检查、机器学习和人工智能等新技术在mTBI的诊断

中发挥着越来越重要的作用。治疗方面,基于症状导向的个体化康复方案已逐渐成为mTBI

治疗的主流。

颅脑创伤(TBI)已成为工业化国家青壮年致死、致残的主要原因,全世界每年约有五千万

人发生TBI,其中轻型颅脑创伤(mildtraumaticbraininjury,mTBI)的占比为70%~90%

[1]。流行病学研究显示,mTBI在15~24岁的青年和75岁以上的老年人群中发病率最高,另

外5岁以下也是发病小高峰期[2]。不同国家关于mTBI的定义不尽相同,2005年世界卫生组

织将mTBI定义为因头颅遭受创伤而引起的急性脑神经功能不全,特征为极短时间的意识完

全丧失(≤30min)、意识不清或创伤后失忆(≤24h)。相对于重型TBI的高致死、致残率,mT

BI的低病死率使得其危害往往被低估。mTBI患者的意识障碍缓解后,脑损伤依然存在。越来

越多的研究表明,长期的神经功能缺失或脑功能异常可能会持续至创伤后10余年[3]。然而,

mTBI相关研究仍较少,且标准尚待统一,如研究中“脑震荡”的定义仍模糊,病例选择标准、

损伤机制和认知功能的评估方法等也不一致。

本文旨在分析几种常见且易被忽视的mTBI发病机制、临床特征以及相应的诊断和治疗

方法,以提高业内对mTBI的重视程度,规范其诊疗和康复,从而为提高mTBI的临床诊疗效果

提供指导和帮助。

一、运动和训练相关mTBI

运动和训练相关mTBI多发生于竞赛场、拳击场以及训练场,伤者大多为中青年男性,TB

I将严重影响其工作能力,从而增加生活负担[4]。相关的mTBI多为直接暴力所致,在碰撞运

动中脑震荡的风险最高。若症状持续时间较长或出现一定程度的加重,应考虑脑震荡后综合

征(post-concussionsyndrome,PcS)。据报道,训练导致的TBI发生率为10%~50%[5]。尽

管绝大多数mTBI患者的症状经治疗可痊愈,但应强调将PcS与“致命性二次打击综合征”关

联起来。神经系统查体正常但具有不同程度脑震荡后症状的训练员仍可因二次打击导致的严

重脑肿胀而死亡,因此训练员遗留脑震荡后症状均不应重返训练场;其原因可能是首次TBI

后脑血管自主调节功能缺陷、脑血流量增加,导致轻度脑肿胀,二次打击使其进一步加重[6]。

二、军事冲突相关mTBI

在军事冲突中,由战场爆炸、爆破或钝器导致的mTBI越来越引起关注。在伊拉克和阿富

汗战争中,22%从战区撤离的受伤军人存在头颈部创伤,越南战争中TBI的发生率为12%~14%,

均以mTBI为主[7]。由于前沿战线医疗技术的局限性,战场相关的TBI通常难以得到早期诊

治,战场环境下可参照的救治标准为2014年美国国防部和退伍军人中心发布的《轻度创伤性

脑损伤临床指南》[8]。战争相关mTBI患者出现创伤后应激障碍(post-traumaticstress

disorder,PTSD)和PcS的概率较高。研究发现,有mTBI病史的服役人员的PTSD患病率为

33%~39%[9]。Lew等[10]发现,在340例符合条件的患者中,81.5%存在慢性疼痛症状,68.2%

存在PTSD症状,66.8%存在TBI的其他症状(包括睡眠障碍、药物滥用、精神疾病、前庭疾病、

视力障碍和认知障碍),42.1%同时存在慢性疼痛、PTSD症状和认知障碍,这三种症状被称为

“与mTBI共存疾病的三联征”;该三联征在军队中很常见,且其增加了单一疾病恢复的难度。

PcS这个术语于1934年被提出,是指初始损伤后持续存在超过3个月的mTBI症状。此外,研

究表明,PCS与精神疾病(如PTSD和抑郁症)存在很强的关联[11]。尽管多种器质性因素促进

了PCS的发生,但一些心理学因素在一定程度上也能解释这些持续症状。PCS可分为两类,一

类为良性,具有良好的预后;另一类具有永久性的PCS症状,很多患者无法完全恢复、参加工

作,且遗留主观症状但神经系统查体均正常,这可能归因于“对应激损伤的不适应”。随着计

算机分析技术水平不断提高,新一代脑电图或脑地形图可以更准确地观察器质性与非器质性

PCS的关系[12]。

三、mTBI的诊断方法

既往研究已广泛探索mTBI的