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中医内科学——心痛

一、概念

心脉挛急或因闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病症。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺，如灼，如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。

二、病因病机

1.寒邪内侵

2.饮食不节

3.情志内伤

4.肝肾亏虚

三、诊断要点

1.疼痛的部位：膻中及左胸膺部有的可及肩背、臂、胃脘等部位，甚至可沿手少阴，手厥阴经循行部位串至中指或小指，呈发作性或持续不解。

2.疼痛的性质：闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等。

3.伴有症：心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。严重者疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱，心衰，猝死等危候。一般轻者几秒或数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可缓解。

4.突然发作，时作时止，反复发作。

5.多见于中年以上，常因情绪波动，寒冷刺激，饱餐之后，劳累过度而诱发。

6.辅助检查：心电图、心肌酶等异常。

四、鉴别诊断

1.真心痛与厥心痛：

真心痛是心痛的重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。

厥心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。

2.真心痛与胃痛：

真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的疼痛，易被误诊。

胃痛多由长期饮食失节，饥饱劳倦，情志郁结或外感寒邪，或素体阳虚，脾胃虚寒所致。疼痛多发于食后或饥饿之时，多伴有嗳气，呃逆，呕吐，泛酸，腹胀等胃系症状。真心痛，多伴有心悸，气短，胸部憋闷，通过心电图，心肌酶谱的检查加以鉴别。

五、辨证要点

1.辨疼痛性质：

刺痛：血瘀互结所致。

灼痛：阴虚，痰火所致。

绞痛：阳虚，阴寒凝。

闷痛：兼胁胀，善太息：气滞。痰涎，阴天易作，苔腻者：痰浊。气滞，心慌：心气不足。

2.辨气血阴阳虚

气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡，胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代。

阳虚是在气虚的基础上出现胃寒肢冷，精神倦怠，自汗，面白，舌质淡或胖，脉沉细，或沉迟。

血虚表现为心悸怔忡，失眠多梦，面色淡而无华，脉细或涩。

阴虚是在血虚基础上出现心烦、口干、盗汗、舌质红，少苔，脉细数或促；阳脱表现为四肢厥冷，大汗淋漓，精神萎靡，表情淡漠，面色苍白，或暗淡，或淡红，舌质暗淡，脉微欲绝。

3.辨气滞、血瘀、痰阻、寒凝

气滞表现为心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，苔薄白，脉弦细弱。

血瘀表现为心区刺痛，面色晦暗，口唇指甲青紫，舌隐青，紫暗或见瘀斑.瘀点，脉细，弦或涩，促、结、代。

寒凝表现为心区绞痛，四肢逆冷，面色青白，舌质淡，苔薄白，脉伏，沉细或迟缓。

痰阻表现为心区闷痛，肢体沉重，恶心头晕，面色黄白虚浮，舌体大有齿痕，苔白腻或黄腻，脉濡或滑，或促。

4.辨真心痛舌苔脉象

薄白苔常见于早期或恢复期，主气虚，一般病情较轻，预后较好。

腻苔多见于急性期，为痰浊明显，病情较重。

黑褐苔属阴液枯竭，多属病情危笃。

舌质光红为阴津欲脱，病情危重，提示预后不良。

紫暗、瘀斑舌为血瘀，且瘀血与痰浊互结。

淡暗舌或兼舌体胖大有齿痕多为气虚血瘀。

沉滑脉见于痰浊内阻。

沉细脉见于虚寒。痛甚者脉搏必伏，或短，或数，或涩。

急性期左寸，右尺常呈细弱或沉细弱之象。

脉微欲绝者见于阳脱。

六、治疗原则

1.心痛发作首先要救急，病情稳定后再辨证论治。

2.标要分清阴寒、痰浊、血瘀、气滞，祛邪治标：芳香温通、通阳、活血化瘀、宣痹涤痰为主。

3.本要分清气、血、阴、阳亏虚，扶正固本：益气养阴，温阳补气，养血滋阴，补益肝肾等法。

4.总治则不外“补、通”二义。

七、分型证治

1.心血淤阻

主症：胸部刺痛,固定不移，入夜加重，胸闷心悸，因恼怒而致心胸剧痛，时作时止，日久不愈，眩晕舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻或黄腻，脉沉涩，或弦涩，或结、代。

治法：活血化瘀，通脉止痛。

方药：血府逐瘀汤。

当归、赤药、川芎、桃仁、红花——活血祛瘀；

牛膝——引瘀血下行；

生地——凉血清热；

柴胡——疏肝解郁，升达清阳；

桔梗——开宣肺气；

枳壳——开胸行气；

当归——养阴润燥，使瘀祛而不伤阴血。

2.痰浊内阻

主症：胸闷痛如窒，痛引肩背，疲乏气短，肢体沉重，痰多，时有胸闷刺痛、灼痛，舌质淡，或紫暗，苔厚腻，或黄腻，脉滑，或弦滑，或滑数。

治法：通阳泄浊，豁痰开结。

方药：栝蒌薤白半夏汤。

栝蒌——宽胸散结化痰；

薤白——辛温通阳，散结，豁痰下气；

半夏——化痰降逆；

3.阴寒凝滞

主症：胸痛如绞，时作时止，感寒痛甚，胸闷，气短，心悸，面色苍白，四肢不温，心痛彻背，背痛彻心，舌质淡红，苔白，脉沉细，或沉紧。

治法：辛温通阳，开痹散寒。

方药：栝蒌薤白白酒汤。加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。

桂枝、附子、薤白——