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国家基本公共卫生项目评估培训

李泓波严重精神障碍患者管理服务

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）国家《基本公共卫生服务规范》第三版的要求服务对象：辖区内常住居民中诊断明确的、在家居住的严重精神障碍患者。服务内容：患者信息管理、随访评估、分类干预、健康体检。工作指标：规范管理率。

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）服务流程：

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）个人档案（纸质）的要件?居民健康档案（封面和个人基本信息表）10个工作日录入系统?个人信息补充表10个工作日录入系统?知情同意书?疾病诊断书或评估意见书?随访表10个工作日录入系统?健康体检表2周内返体检结果

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）一、患者信息管理（一）内容服务对象清楚（辖区内常住居民中诊断明确的、在家居住的严重精神障碍患者）患者来源清楚（家属提供、转自承担治疗任务的专业医疗机构）评估填表签字（个人信息补充表、知情同意书、或第一次随访表）建立健康档案（按居民健康档案要求建档）

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）一、患者信息管理（二）常见问题?居民健康档案封面编号错误或与个人基信息表、补充信息表、随访表不一致，?出现空项、漏项。

?个人补充信息表更新不及时：监护人表网不一致；居委会人员变动未及时更新；初次发病时间与首次抗精神病药物治疗时间逻辑错误。

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）二、随访评估（一）规范要求每年至少随访4次，其中每半年至少面访1次。首次随访和获得医院转介信息后10内面访。（二）随访间隔取决于本次随访时患者分类，即稳定、基本稳定和不稳定。分2周、1个月、3个月三种。

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）二、随访评估（三）常见问题?随访表空项漏项；?随访频次不达标；?超时录入；（10个工作日内应录入）?危险性评估、目前症状、社会功能情况、自知力与本次随访分类逻辑问题。（村医随访的质量控制？）?不稳定的无转诊单；（患者或监护人签字？）?有住院的或有体检的或体检项目不全的在随访表中漏记或网上漏录；?药物或剂量错误；（调整药物或剂量无处方？）?下次随访时间未按本次随访患者分类填写。

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）二、随访评估（四）随访目前症状与分类的判定（参考）1.幻觉；2.交流困难；3.猜疑；4.喜怒无常；5.行为怪异；6.兴奋话多；7.伤人毁物；8.悲观厌世；9.无故外走；10.自语自笑；11.孤僻懒散；12.其他不稳定：1.3.4.5.6.7.8.9（4.6.7.8任一项需转专科门诊或住院治疗）基本稳定：10稳定：2.11.12（无症状）

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）三、分类干预（一）分类原则根据危险因素评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病进行分类干预。危险性评价6级：一骂二摔三家外，四五级邀警察来。自知力：完全、不全、缺失。

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）三、分类干预（一）分类原则不稳定：3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或躯体疾病，即各项均较差。基本稳定：1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。稳定：0级，且精神症状消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，即各项基本好。

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）三、分类干预（二）分类干预1.不稳定：3-5级，或精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或躯体疾病，即各项均较差。对症治疗，建议转诊（填单），2周内随访。2.基本稳定：1-2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。2周或1个月内随访。（按规范分别对待处置）3.稳定：0级，且精神症状消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，即各项基本好。3个月内随访。（三）健康教育和康复指导健康教育、生活技能训练、心理支持（一人一策？）

国家基本公共卫生项目评估培训（严重精神障碍患者管理服务）三、分类干预（四）常见问题?对危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病的判断不够或存在技术性、逻辑性差错。?对社会功能情况较差的理解？（个人生活料理、家务劳动、生产劳动及工作、学习能力、社会人际交往，相对性比较？）?健康教