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病区（科室）医院感染管理制度

一、人员与职责

各病区（科室）建立职责明确的感控小组，负责病区（科室）医

院感染管理工作，小组人员职责明确，并落实。

（一）感控小组人员与职责

1.人员构成

（1）病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。

（2）感控小组人员包括科主任、护士长、院感医生、院感护士。

（3）感控小组人员应为病区内相对固定人员，医师应具有主治

医师以上职称。

2.职责

（1）负责本病区（科室）医院感染管理的各项工作，结合本病

区（科室）医院感染防控工作特点，如医院感染的主要部位、主要病

原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染管理

制度，并组织实施。

（2）开展本病区（科室）医院感染监测。

1）医院感染病例监测

①应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相

关监测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染

暴发监测、多重耐药菌感染的监测等。

②应配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，24h报

告医院感染病例，发现本科室院感发病率高于日常平均水平时应及时

报告医院感染管理部门，进行分析并采取有效控制措施。

③怀疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，进行分

析并配合调查，认真落实感染控制措施。

2）消毒相关监测

①对本病区（科室）使用的消毒剂和紫外线灯管强度等进行监测。

②采用紫外线灯进行空气消毒时，应每半年监测紫外线灯辐照强

度，并做好使用和监测记录。如灯管累计时间超过1000h，应对灯管

进行强度监测，合格后方可使用。

③怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等

污染有关时，应配合医院感染管理科对空气、物体表面、医务人员手、

消毒剂等进行监测。

（3）应每月对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、

分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。

（4）每月对医务人员手卫生正确性和依从性进行自查和监督检

查，发现问题，及时改进，并做好记录。

（5）病区医院感染管理小组应每月组织本病区（科室）医务人

员学习医院感染管理相关知识，遇新颁布、修订的相关规范和制度及

时学习；每半年考核一次，有学习及考核记录。

（6）每半年对保洁员的医院感染管理相关知识进行考核，内容

包括清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展

相应的培训与指导，并有记录。更换新的保洁员应随时培训。

（7）应对患者、陪护及其他相关人员进行医院感染管理相关知

识如手卫生、隔离等的宣传及教育，并有记录。

（8）接受医院对本病区（科室）医院感染管理工作的监督、检

查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相

应记录。

（二）病区（科室）工作人员职责

1.遵循医院及病区（科室）医院感染相关制度。

2.应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

3.应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

4.应了解本病区（科室）、本专业相关医院感染特点，包括感染

率、感染部位、感染病原体及多重耐药菌感染情况。

5.结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药

物管理的相关规定。

6.应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，做好手卫

生、隔离、消毒灭菌工作。

7.在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无

菌技术操作规程。

8.保洁员、配膳员等要掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识

和技能。