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病历质量、病案管理工作制度与岗位职责
第一章：病历书写规范
一、病历书写必须遵守客观、真、准确、及时、完整和规范的原则。内容
应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅
《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。
二、病历书写统一应用蓝黑或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑
色油水的圆珠笔。
三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，
时刻统一采用24小时制式。非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。
四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体
征、疾病名称等可以使用外文。
五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用
代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位c
七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类（ICD-10）书写，手术操作
名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当
的简称。
八、住院病历书写规定
1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。
2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。
3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划（包括）
首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由
经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。转
出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科
室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。出院
记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完
成。
日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天
至少1次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患每天记录病程一次；对病情
稳定的患，至少3天记录一次病程记录；专项的知情告知书7（2小时知情谈
话、输血谈话、有创操作谈话等）、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结
不能代替日常病程记录。
知情谈话目录（注意签字人的合法性）：入院72小时谈话、病情重大变化、手术
前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物激（素、化疗、抗凝溶栓、抗
病毒药物、抗结核或其他）、自动出院等；贵重药物和材料2（00元以上材料）、
自费药物和材料、新技术新项目、输血和血制品（包括白蛋白和丙球）、临床路
径；
有力目录:
1.三腔二囊胃管
I.喉内镜
2.鼻内镜检查
3.胃镜
4.结肠镜检查
5.支气管镜检查术
6.膀胱镜尿道镜检查
7.内镜下治疗技术
8.风险较大的导尿
9.体外碎石
10.鼻窦穿刺
11.腹腔穿刺术
12.肺穿刺
13.深静脉穿刺置管术
14.胸腔穿刺术
15.腰椎穿刺术
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