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卫生院医疗质量管理方案及实施计划

为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水

平，防止医疗事故的发生，特制定医疗质量管理方案。

一、医疗方面

医疗文书书定规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要

求书写，采取院科两级督导检查的方法，每月至少抽查1次。

1、门诊病历书写要求：

⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有

四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。

对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注

明拒绝住院。检查发现一次不符合上述要求的扣50元/次，重复发生

类似缺陷的加倍处罚。

⑵接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手

续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣

50元/份。

2、门诊病历封面书写要求

⑴字迹清楚。⑵地址详细到镇（乡）、村，有联系电话，⑶必须要注

明有无过敏史。不含上述要求扣20元/份。

3、入院记录书写要求

⑴内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、

体属检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊

断及补充诊断应在确诊之日在病历左下角，写明日期并签字。格式按

照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣50元/份。

⑵入院记录应在病人入院24小时内由住院医师（实习医师不得书写）

完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣100元/份。

⑶病人出院后应在1周内完整上交科主任，逾期不交者扣50元/份，

无故丢失病历，主管医师扣罚500元/份。

4、病程记录书写要求

⑴首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由执业医师

完成，不得缺项，漏项（尤其是不要漏掉鉴别诊断）。危重病人不论

任何情况，均应即时完成，并随时记录病情变化。不按时完成每份扣

50元。

⑵病人入院24小时内须有主治医师查房意见，并标明XXX主治医

师（或主任）查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善

的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后签字，不合上

述要求扣50元。签名不及时（包括上级医师）的每次扣20元。

⑶一般病人病程记录应1-2天记录1次，危重病人应随时记录，不合

要求扣20元。

⑷病人出院时的病程记录，应以小结的形式写出，不合要求扣50元。

5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大

常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣

20元。

6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有

术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6

小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣

50元。

7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或

高年资住院医师，将会诊意见记于病历。

8、急危重病人抢救：对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发

生的意外及并发症与病人家属讲明，取行家属的支持和理解，抢救病

人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记

录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救

记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣50元。

值班医师规范：

采取定期不定期抽查的办法行院、科两级考核。

1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣50元。

2、值班医师不得以任何理由离开工作场所（包括买饭、刷牙、洗脸、

回宿舍喝水等）。

3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人

的一切医疗措施要在诊察病人前提下进行，违者罚款50元。

4、值班医师应在交接班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替

交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款100元。

5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及

疗效，违者罚款50元。

6、值班医师对住院病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任

何理由推诿病人，违者罚款100元。

7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣50元，观察病人不能超

过3天，违者扣100元。

8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加（包括休

班、下夜班），不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款100元，构

成医疗事故按有关规定处理。

二、药房、药库

1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，