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医疗核心制度自查报告及整改措施

根据我国关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我医院于2021年1月30日在全院范围内开展医疗安全自查活动，现将自查结果及整改措施总结如下：

一、自查结果

1.科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。

2.实施手术安全核查制度到位，手术前、中、后各环节均能严格执行核查制度，确保手术安全。

3.明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制。

4.实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范。

5.科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织。

6.危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行五定”。

7.值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况。

8.交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解。

9.查对制度执行到位，注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数。

10.科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。

11.病历书写能按《病历书写基本规范》执行，高度重视医疗文书质量。

二、存在问题

1.个别科室三级医师查房有时流于形式，内容简单，对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入讨论。

2.部分科室对手术安全核查制度执行不够严格，存在手术安全漏洞。

3.部分科室转科、转院流程不够明确，需进一步完善相关制度。

4.部分科室三级医师查房记录不规范，影响医疗质量评估。

5.部分科室科间、院内会诊执行不到位，会诊效率有待提高。

6.部分科室对危重病抢救制度执行不够严格，抢救记录不完整。

7.部分科室值班人员管理不到位，存在无资质人员上岗情况。

8.部分科室交接班制度执行不够规范，对病区危重病员的病情了解不足。

9.部分科室对手术分级管理不够重视，手术安全存在隐患。

10.部分科室医疗技术审核不严格，存在医疗安全风险。

11.部分科室病历书写不规范，影响医疗质量评估。

三、整改措施

1.针对科室三级医师查房问题，加强培训和督导，确保查房制度得到有效执行。

2.针对手术安全核查问题，完善相关制度，加强手术安全管理。

3.针对转科、转院流程问题，明确科室职责，规范转诊流程。

4.针对三级医师查房记录问题，制定规范的查房记录模板，提高查房记录质量。

5.针对科间、院内会诊问题，加强医务处对会诊工作的统筹协调，提高会诊效率。

6.针对危重病抢救问题，加强抢救制度培训，确保抢救记录完整。

7.针对值班人员管理问题，加强值班制度建设，杜绝无资质人员上岗。

8.针对交接班问题，制定规范的交接班流程，确保对病区危重病员病情了解。

9.针对手术分级管理问题，加强手术资质审核，确保手术安全。

10.针对医疗技术审核问题，严格医疗技术审核流程，确保医疗技术安全。

11.针对病历书写问题，加强病历书写培训，提高病历质量。

通过本次自查活动，我院将进一步加强医疗核心制度建设，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。同时，我们将持续关注整改措施的实施情况，不断完善医疗管理体系，为构建和谐医患关系、保障人民群众健康权益做出更大贡献。