困境儿童家庭监护评估通知书、家庭监护评估指标、评估报告.docxVIP

（资料性）

家庭监护评估通知书

您好！

根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国未成年人保护法》等相关规定，

（民政局或民政局委托的评估机构）将对您进行家庭监护状况评估。请您收到此通知书之日起3个工作日与（评估机构或评估小组）共同确定开展评估的时间，并提供评估机构或评估小组要求的相关材料。

家庭监护评估不收取任何费用。

评估机构或评估小组：

联系人：

联系电话：

年月日

（资料性）

困境儿童家庭监护评估指标

表B.1宁夏回族自治区困境儿童家庭监护评估指标

困境儿童姓名: 性别: 联系电话: 身份证号:

困境儿童监护人姓名: 性别:联系电话：身份证号:

地址: 市 县(开发区) 乡镇(街道) 村居

评估类别

评估维度

一级指标

儿童基本

情况

基本信息

姓名、性别、年龄、民族、身份证、居住地址、救助情况、家庭人口情况

就学情况

?特殊教育学校?普校?阶段（幼儿园、学前班、小学、初中、高中／中专／技校?学龄前未入园?学龄未入学¨辍学

健康状况

（可多选）

?健康?外伤(烫伤、骨折等)?残障（请填写）_______________

?目前患病（请填写）_________?其他（请填写）_______________

同住人员

（可多选）

?父亲 ?母亲 ?爷爷/外公 ?奶奶/外婆 ?继父/继母 ?保姆

?哥哥?姐姐 ?其他亲戚 ?独自居住?没有亲属关系的其他人

心理状况

?心理疾病症状¨确诊心理疾患

行为表现

行为是否正常；是否有行为偏差或攻击性行为

道德品行状况

是否爱党爱国；是否遵守社会公德；是否对人友善、富有同情心

遵守日常生活规则和行为规范情况

是否遵守日常生活规则和行为规范

同伴关系情况

是否有好朋友；与朋友关系怎样

休闲娱乐

是否有游戏娱乐时间；每天体育活动时间；体育活动时间是否与未成年人成长的标准相符

享受的福利情况

?最低生活保障?残疾津贴?大病临时救助?困境儿童津贴?教育补贴?住房补贴?社会人士提供的救助?亲朋好友提供的救助

监护人情况

父亲状况

?死亡¨失踪¨重病__________¨重残_________?服刑____________

?失联¨死亡¨被撤销监护资格¨被执行其他限制人身自由的措施

母亲状况

?死亡¨失踪¨重病_________¨重残___________?服刑___________

?失联¨死亡¨被撤销监护资格¨被执行其他限制人身自由的措施

其他法定监护人

?爷爷/外公 ?奶奶/外婆 ?成年哥哥?成年姐姐

近亲属状况

?有近亲属?正在监护?没有监护能力?没有监护意愿

?没有有近亲属

经济状况

职业情况；工作收入、不动产及资产(将资产扣除负债后，再除以家庭人口)；经济稳定度；金钱管理能力(用钱习惯、收支平衡状况)

婚姻状况

?未婚¨已婚?离婚（说明离婚原因）?丧偶¨再婚

身体健康情况

是否残疾（类型、程度）；是否有重大疾病、慢性病；或有其它患有医学上认为不应当监护儿童的疾病

心理健康情况

认知、情绪、行为是否适合继续监护儿童

品行道德情况

是否遵守社会公德具有良的个人品行；是否参加公益活动和帮助过有需要的人；

遵纪守法情况

是否遵守国家法律、法规和相关制度的情况；有无酗酒、吸毒、赌博、嫖娟、滥用药物等情况；有无家庭暴力、虐待儿童、遗弃儿童、不赡养老人等行为

社会信用情况

是否因欠债、不履行协议或法律文书等被列入失信被执行人名单

儿童保护

忽视

是否经常一个人在家；父母（监护人）在家一直玩手机或电脑；父母（监护人）不做饭；是否愿意和儿童交流；是否了解、关心儿童情况

虐待

在家庭中监护人是否有强奸，猥亵，讲性笑话，生殖器暴露等行为；监护人是否制作、贩卖或展示涉及儿童的色情物品；是否有其他性虐待儿童的行为（请说明）

暴力

头上、脸上，嘴唇和四肢是否有伤疤、淤血或浮肿；儿童和父母（监护人）接触时的表现是否正常；儿童是否愿意回家或呆在家里；儿童有没有极端行为表现，如攻击性行为或自动退缩有没有自残行为；

有没有自述被父母（监护人）伤害。

侵害

是否有轻蔑、批评、威胁、嘲笑等语言对未成年人造成情绪或精神伤害；是否有其他行为对未成年人造成精神伤害

家庭环境与关系

居住条件

儿童是否有固定住所；儿童是否有自己的房间；儿童是否有独立的床铺；居住地区是否有教育机构、卫生医疗机构及公共服务设施；房间日照如何；房间灯光照明如何；是否有书桌

安全保护

水电煤是否