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DB3205/T1134—2024
附录A
（资料性）
日常生活活动能力(ADL）量表
A.1日常生活活动能力(ADL）量表具体表式
日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）见表A.1。
表A.1日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）具体表式
项目评分标准与得分
进食可独立进食（但不包括取饭、做饭）——10分
控制小便可控制小便——10分
修饰可自己独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）——5分
如厕可独立完成（包括去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）——10分
控制大便可控制大便——10分
床椅转移独立完成——15分
平地行走可独立在平地上行走45m——15分
穿衣可独立完成（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）——10分
上下楼梯可独立独立上下楼梯——10分
洗澡在洗澡过程中需他人帮助——0分
Barthel指数评分：95Barthel指数评分结果：无需依赖
A.2评分结果
评分结果：满分100分。
——20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；
——20分～39分为生活需要很大帮助；
——40分～60分为生活需要帮助；
——60分为生活基本自理；
——Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。
8
DB3205/T1134—2024
附录B
（资料性）
社区老年神经退行性病康复服务转介单
社区老年神经退行性病康复服务转介单见表B.1。
表B.1社区老年神经退行性病康复服务转介单
姓名性别
民族联系电话
身份证号码
住址
监护人姓名及电话与患者关系
康复需求
转介至机构名称:
评估机构名称
评估人
评估时间
9
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附录C
（资料性）
基本情况登记表
康复服务对象信息登记表见表C.1，康复服务记录表见表C.2。
表C.1康复服务对象信息登记表
姓名性别年龄
家属姓名联系电话
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