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寡转移前列腺癌的治疗进展

【摘要】基于精准诊断的寡转移前列腺癌患者应给予积极治疗。全身治疗、前列腺局部治疗

以及转移灶的治疗都应争取最大的肿瘤控制并减少治疗不良反应。目前全身治疗的最佳药物

组合和持续时间尚不明确,推荐在雄激素剥夺治疗基础上联合新一代抗雄药物;大多数专家

推荐内分泌治疗持续时间为18~36个月。原发灶的局部治疗包括手术和放疗,其安全性和有

效性已得到临床证实。对转移灶进行立体定向放射治疗能够提供安全、可靠的局部控制。总

之,用高效低毒的治疗手段最大程度杀灭所有可见活性病灶,可能为患者带来生存获益。本文

对激素敏感性寡转移前列腺癌的治疗进展进行综述,以期为临床诊治提供帮助。

【关键词】前列腺肿瘤;癌;寡转移;全身治疗;局部治疗

寡转移性疾病的概念最早由Hellman和weichselbaum[1]提出。目前为止,寡转移的定

义和诊断主要依据转移灶数量、所累及的器官来判断,没有真正的共识[2-3]。大多数研究将

前列腺癌的寡转移定义为具有有限数量的远处转移部位,如局限于远处淋巴结或骨,而非内

脏转移,通常5个病灶。该概念的临床意义在于若完全控制原发性肿瘤及有限数量的转移性

病变,将达到疾病治愈。对于前列腺癌的寡转移,临床上需注意以下两点:①如果原发肿瘤和

已知转移性病变得到控制但仍存在生化进展,则实际上并非寡转移状态;②寡转移性患者所

有病灶局部根治性治疗后可能不再需要终身内分泌治疗。

鉴于目前寡转移的定义和诊断几乎完全依赖于影像学检查,影像学诊断的敏感性和特异

性会影响诊疗决策。研究结果显示,对于初诊的激素敏感性前列腺癌(hormone-sensitive

prostatecancer,HsPC)、根治性治疗后复发的前列腺癌以及治疗中寡进展的去势抵抗性前

列腺癌(castration-resistantprostatecancer,CRPC),分子影像学检查前列腺特异性膜

抗原正电子成像技术(prostate-specificmembraneantigen-positronemissiontomog

raphy,PSMA-PET)都能较传统影像学检查更早、更准确地发现临床复发转移[4-6]。对于高危

的非转移性HSPC患者的分期评估,PSMA-PET检查较传统影像学检查的准确性更高(92%与6

5%),敏感性更好(85%与38%),对临床决策的影响更明显(28%与15%)[5]。一项包含37个研究

共4790例患者的Meta分析结果显示,68GaPSMA-PET/CT对于生化复发患者前列腺特异性抗

原(PSA)在0~0.19、0.20~0.49、0.50~0.99、1.00~1.99、2.00ng/ml亚组的临床病灶检出

率分别为33%、45%、59%、75%、95%[6]。近年来新的全身治疗药物、高效低毒的局部治疗

手段也都给寡转移患者带来机遇。本文主要对寡转移性HSPC的全身治疗策略、局部治疗的

安全性和有效性等方面进行综述和讨论。

一、全身治疗

雄激素剥夺治疗(androgendeprivationtherapy,ADT)联合雄激素通路阻断剂(ARpath

wayinhibitor,ARPI)如阿比特龙、阿帕他胺等,已成为转移性HSPC(mHSPC)的标准治疗选择

之一。目前mHSPC治疗中最突出的模式是在疾病初治阶段予以强化治疗,即采用不同灭瘤机

制的多模式联合,可能给mHSPC患者带来无进展生存期(progressfreesurvival,PFS)获益

或总生存期(overallsurvival,OS)获益[7],如ADT+化疗+ARPI的三联模式。ARASENS研

究[8]中,ADT+化疗+达罗他胺组较对照组(ADT+化疗)能显著降低mHSPC患者32.5%的死亡风

险(HR0.68,P0.0001),两组间治疗相关不良反应总体发生率相似。PEACE-1研究[9]中ADT

+多西他赛+阿比特龙组(试验组)较ADT+多西他赛组(对照组)患者的OS(HR0.75,P0.017)

和影像学PFS(HR0.50,P0.001)明显改善,且加用阿比特龙后并未增加发热性中性粒细胞

减少、乏力或神经毒性的发生率。但对于寡转移患者是否需要高强度的全身治疗值得进一步

思考。

研究结果表明ADT基础上加用新型ARPI可为寡转移HSPC患者带来进一步生存获益。既

往研究虽未单独明确寡转移亚组,但低瘤负荷或低危的转移性患者更近似于寡转移状态。LA

TITUDE研究[10]结果显示,相比于单独使用ADT,ADT联合阿比