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2023修订版医院感染监测与防控管理制度

名称医院感染监测与防控管理制度

类别制度编目

发布部门医院感染管理办公室上次修订日期2019年5月

本次修订日期2023年6月生效日期2023年7月

编制人审批人主管院领导

1.目的:为加强医院感染的监控管理，通过监测分析和干预，有效的减

少医院感染的发生，保障医疗质量和安全，根据《医院感染监测规范》、《医

疗机构消毒技术规范》，制订本制度。

2.范围:全院。

3.权责:

3.1医院感染管理办公室制定管理制度，监督科室落实。

3.2各科室认真执行医院感染监测管理制度，科室负责人监督落实。

3.3工作人员必须全面掌握制度要求及规程。

4.内容:

4.1.医院感染管理办公室负责开展全面综合性监测和目标性监测，以

掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点

及耐药性等，为医院感染的预防控制提供指导和依据。

4.1.1医院感染管理办公室每天通过医院感染实时监测信息系统对预

警病例和科室重点病例调查，对全院各科室在住院患者的医院感染发生和

漏报进行监测，漏报率要小于10%。

4.1.2采取前瞻性调查进行全面综合性监测,每月对感染病例的监测调

查进行汇总分析，每季度向全院做书面通报和反馈；每季度和半年在医院

感染管理质控分析会和委员会会议报告感染监测和控制情况，提出持续改

进措施。

4.1.3每季度协同检验微生物室、临床药学部门对医院感染病原体分布、

细菌药趋势及院内防控进行监测分析并通报。

4.1.4每年开展一次全院医院感染现患率调查,掌握住院患者医院感染

的实际发生情况、医院感染相关的危险因素、病原送检和抗菌药物使用情

况并通报。

4.1.5针对重点环节、重点人群与高危险因素制定监测计划，规范开展

对重点科室(重症监护病房、新生儿病房)，重点部位（呼吸机相肺炎血管

司相关血流、导尿管相关尿路感染)与手术部位感染的目标性监测，每季度

对监测结果通报反馈至临床科室。

4.1.6发生医院感染暴发或流行时，感染控制专职人员要及时深入临床

调查分析，指导科室尽快采取有效的控制措施，减少或杜绝感染的传播，

同时报告主管院长，通报相关职能科室；确诊为医院感染暴发时，按照《医

院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

4.2临床医护人员及检验微生物室等工作人员发现有医院感染流行趋

势或暴发时，立即向科主任和医院感染管理办公室报告，积极配合调查原

因，查找感染源和传播博途径，尽快采取有效控制措施。

4.3消毒灭菌效果的监测

4.4.1消毒灭菌效果定期进行监测，消毒灭菌监测合格率达到100%，

不合格物品不得进入临床使用科室。监测方法见WS/T367-2012医疗机构

消毒技术规范》。

4.4.2用中的消毒剂、灭菌剂：应进行染菌量测定和有效成份含量监测。

染菌量监测：消毒剂每季度一次，皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/ml，其

它消毒液应≤100cfu/ml。有效含量测定：应根据消毒、灭菌剂的性能定期

监测，含氯消毒剂和过氧乙酸现配现用、每日监测浓度；碱化戊二醛用做

物品浸泡消毒前应监测浓度。

4.4.3压力蒸汽灭菌:必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理

监测应每次灭菌连续监测并记录温度、压力和时间等灭菌参数。化学监测

应进行包外、包内化学指示物监测。预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭

菌运行前空载进行B-D测试。生物监测应至少每周监测一次。灭菌器新安

装、移位和大修后应进行物理化学和生物监测，生物监测应空载连续监测

三次，合格后灭菌器方可使用。

4.4.4低温灭菌:每次灭菌应连续监测并记录温度、压力和时间等灭菌

周期参数；每个灭菌物品包外和包内应进行化学指示物监测；过氧化氢等

离子每天首次灭菌进行生物监测，环氧乙烷每批次灭菌均应进行生物监测。

低