国家赔偿申请书模板-20220420120655.docx

国家赔偿申请书模板

申请人：[填写姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

联系方式：[填写联系电话或电子邮箱]

申请日期：[填写日期]

被申请人：[填写被申请人名称]

赔偿事项：[简要描述申请赔偿的事项，例如：因被申请人错误执行导致财产损失、因被申请人违法行为导致人身伤害等]

赔偿请求：

1.请求被申请人赔偿因上述事项导致的直接经济损失，金额为[填写金额]元。

2.请求被申请人赔偿因上述事项导致的精神损害抚慰金，金额为[填写金额]元。

3.请求被申请人承担因上述事项导致的间接经济损失，金额为[填写金额]元。

事实与理由：

[详细描述事实经过，包括时间、地点、人物、事件起因、经过、结果等，以及被申请人的错误行为或违法行为对申请人造成的损害。]

证据和证据来源：

[列举支持申请赔偿事实的证据，例如：相关法律文书、医疗证明、财产损失证明、证人证言等，并说明证据来源。]

法律依据：

[引用相关法律法规，支持申请赔偿的请求。]

此致

[被申请人名称]

申请人签名：

日期：

附件：

[列举附件材料，例如：相关法律文书、医疗证明、财产损失证明、证人证言等。]