门诊看病预约合同6篇.docx

门诊看病预约合同6篇

篇1

甲方（医疗机构）：_________________________

地址：_________________________

电话：_________________________

乙方（患者或其家属）：_________________________

身份证号/护照号：_________________________

联系电话：_________________________

地址：_________________________

鉴于甲方拥有专业的医疗团队和先进的医疗设备，乙方需要甲方提供专业的医疗服务，双方在平等、自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，为明确各自权利与义务，达成以下门诊看病预约合同协议：

第一条预约事项

1.乙方因病情需要预约甲方门诊服务，预约科室为_______，预约日期为____年__月__日，预约时间为上午/下午_______时段。

2.乙方在预约时应提供真实、准确的个人信息及病情资料。

第二条双方的权利与义务

1.甲方的权利与义务：

（1）甲方应按照医学科学知识和技术方法，为乙方提供专业的诊疗服务。

（2）甲方应保护乙方的隐私，对乙方提供的病情资料予以保密。

（3）甲方应按照约定的时间、地点为乙方提供诊疗服务。如因特殊情况需变更时间或地点，甲方应及时通知乙方。

2.乙方的权利与义务：

（1）乙方有权利要求甲方提供诊疗服务并知晓相关费用标准。

（2）乙方应按照约定的时间、地点前往甲方就诊。如因特殊情况需变更时间或地点，乙方应提前通知甲方。

（3）乙方应遵守甲方的诊疗规定，配合甲方进行诊疗活动。

第三条诊疗费用及支付方式

1.乙方应支付的诊疗费用为人民币_______元（大写：______________________），具体费用包括挂号费、检查费、治疗费等。

2.乙方应在就诊时支付诊疗费用，如乙方需要享受医保报销，请提前办理相关手续。

3.除诊疗费用外，乙方需承担因治疗产生的其他费用，如药品费、住院费等。

第四条违约责任

1.如甲方未按约定提供诊疗服务，应承担违约责任，并退还乙方已支付的诊疗费用。

2.如乙方未按约定时间前往甲方就诊，视为违约，甲方有权取消预约并收取违约金。

3.如因乙方提供虚假信息导致的纠纷或损失，由乙方自行承担。

第五条争议解决

如双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同自双方签字（盖章）之日起生效。

3.本合同未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（签字/盖章）：_________________________

日期：____年__月__日

乙方（签字/盖章）：_________________________

日期：____年__月__日

篇2

甲方（医疗机构）：___________________

地址：___________________

联系方式：___________________

乙方（患者）：___________________

姓名：___________________

身份证号码：___________________

联系方式：___________________

住址：___________________

鉴于甲方拥有专业的医疗技术和设备，乙方需要预约甲方门诊看病，双方经友好协商，达成以下协议：

一、预约事项

1.乙方预约甲方门诊看病，预约科室为__________，预约时间为__________。

2.乙方应按照预约时间准时到达甲方门诊，如有特殊情况需提前告知甲方。

3.甲方应根据乙方预约的情况，为乙方提供相应的医疗服务。

二、医疗服务内容

1.甲方应按照医学知识、技术规范和操作程序为乙方提供优质的医疗服务。

2.甲方应详细询问乙方的病情，进行必要的检查、诊断、治疗等医疗服务。

3.甲方应尊重乙方的知情权，向乙方明确说明病情、治疗方案、风险及费用等情况。

4.乙方应按照甲方的要求，积极配合治疗，遵循医嘱，按时服药，遵循复查时间等。

三、费用支付与结算方式

1.乙方应按照规定支付医疗费用，包括挂号费