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孕产妇健康管理记录表

第1次产前检查服务记录表

第2～5次产前随访服务记录表产后访视记录表

产后42天健康检查记录表

第1次产前检查服务记录表

姓名：编号ooo一ooooo

填表日期

年月日

孕周

周

孕妇年酸

丈夫姓名

丈夫年龄

丈夫电话

孕次

产次

阴道分娩次剖宫产次

末次月经

年月日或不详

预产期

年月日

既往史

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他

a/o/a/o/a/o/o

家族史

1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他a/o/o

个人史

1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质

6接触放射线7其他o/a/o/a/o/o

妇产科手术史

1无2有口

孕产史

1自然流产2人工流产3死胎4死产5新生儿死亡6出生缺陷儿

身高

cm

体重

Kg

体质指数(BMI)

kg/m2

血压

1mmHg

听诊

心脏：1未见异常2异常□

肺部：1未见异常2异常口

妇科检查

外阴：1未见异常2异常口

阴道：1未见异常2异常口

宫颈：1未见异常2异常口

子宫：1未见异常2异常口

附件：1未见异常2异常口

辅助检查

血常规

血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他

尿常规

尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他

血型

ABO

Rh*

血糖*

mmol/L

肝功能

血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L

白蛋白g/L总胆红素μmol/L.结合胆红素jμmol/L

肾功能

血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L

阴道分泌物*

1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他o/o/o

阴道清洁度：1I度2Ⅱ度3Ⅲ度4IV度□

乙型肝炎

乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体*乙型肝炎e抗原*乙型肝炎e抗体*乙型肝炎核心抗体*

梅毒血清学试验*

1阴性2阳性□

HIV抗体检测*

1阴性2阳性□

B超*

其他*

总体评估

1未见异常2异常口

保健指导

1生活方式2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他o/a/a/o/o

转诊1无2有□

原因：机构及科室：

下次随访日期

年月日

随访医生签名

填表说明：

1.本表由医生在第一次接诊孕妇(尽量在孕13周前)时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。

2.孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数。

3.孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4.产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。

5.末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6.预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日。

7.既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8.家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9.个人史：可以多选。

10.妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术。

11.孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

12.体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)。

13.体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。标有*的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目，其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目。

14.总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

15.保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。16.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

17.下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

18.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

附件2