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原发性胆汁性胆管炎的诊断与治疗2024(全文)

一、PBC的流行病学与发病机制

自身免疫性肝脏疾病(AILD)主要包括以肝细胞损害为主的

自身免疫性肝炎(AIH)、以肝内小叶间胆管损害为主的原发

性胆汁性胆管炎(PBC)、以大胆管损害为主的原发性硬化性

胆管炎(PSC)和IgG4相关胆管炎[2]。

其中，PBC作为少见疾病，呈全球性分布，可发生于所有种

族和民族。荟萃分析显示，PBC发病率和患病率在全球均呈

上升趋势，年发病率为0.23/10万～5.31/10万，患病率为

1.91/10万～40.2/10万，以北美和北欧国家最高[31。我国

尚缺乏基于人群的PBC流行病学数据[41。一项荟萃分析估算

出中国的PBC患病率为20.5/10万，在亚太地区位居第二位，

仅次于日本[51。

与此同时，PBC又属于少见病中的“常见病”。

近期，马雄教授作为共同第一者与日本及美国学者联合在国际

顶级医学期刊《柳叶刀》(Lancet)发表综述文章《原发性

胆汁性胆管炎》(Primarybiliarycholangitis)。日本京都

大学医学院的AtsushiTanaka教授为本文的第一作者兼通

讯作者，日本福岛医科大学的AtsushiTakahashi和美国贝

勒医科大学的JohnMVierling教授也参与了该文的撰写。

该综述61涵盖了PBC的流行病学、发病机制、临床诊断、症

状与并发症、治疗方案和预后等诸多方面，更新了该疾病的最

新临床处理和发病机制进展。其中，在发病机制层面，文章深

入探讨了遗传学、性别、环境、免疫以及胆管上皮细胞在疾病

发病机制中的关键作用及临床转化价值。

二、PBC的临床特点与诊断标准

在血生物化学检查方面，PBC以碱性磷酸酶(ALP)和/或γ-

谷氨酰转移酶(GGT)明显升高为主要特征，可同时伴有丙氨

酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)的轻度至中度升

高[4]。在免疫学检查方面，血清抗线粒体抗体(AMAs)是诊

断PBC的特异性标志物，尤其是AMA-M2亚型，诊断PBC

的敏感度和特异度高达90%～95%。在AMAs阴性时，抗一

gp210和抗-sp100对PBC具有高度特异性[41。在病理特征

方面，PBC的病理学特点是累及小叶间胆管的慢性非化脓性

破坏性胆管炎[4]。

PBC的诊断需依据生物化学、免疫学、影像学及组织学检查

进行综合评估。满足以下3条标准中的2条即可诊断[4]:(1)

存在胆汁淤积的生物化学证据(主要是ALP和GGT升高),

且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；(2)

AMAs/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体(抗

gp210抗体、抗sp100抗体)阳性；(3)组织学上有非化

脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据。

根据上述标准，PBC的诊断并不复杂，但难就难在，AMA、抗

-gp210或一sp100阴性并不不能完全排除PBC;因此，推

荐对其他原因不明的胆汁淤积性肝生化检查且AMA、抗gp210

或抗sp100阴性的患者进行肝活检，以明确PBC的诊断171。

V临床实战

·一位67岁女性，发现脾大伴血小板减少3年，ALT/AST:

19/23,ALP/GGT:82/29U/L,AMA1:160,AMA-M2:

3.19U/ml,gp210:26.33U/m1,1gM:178mg/d1。

·病理检查：汇管区可见明显炎性细胞浸润，旺炽性胆管炎。

·食管胃底静脉曲张；HVPG14mmHg。

·诊断：PBC。

·启示：AMA阴性、ALP正常也不能完全除外PBC。

事实上，AMA在PBC诊断中的地位奠定于1996年发表于柳

叶刀的一项研究[81。在这一研究中，从首次发现AMA阳性到

最后一次随访复查，存活患者的中位随访时间为17年，研究

中83%AMA阳性患者经过随访后进展为PBC,故而认为AMA

是PBC极早期的标志物。后续包括以色列、中国、瑞典在内

的研究也进一步证实了AMA在PBC中的诊断价值，约

60%-80%