新药申请表完整版本.docVIP

******医院新药申请表

科编号：

通用名（中文名或英文名）

商品名：

首次申购量：

批准文号/注册证号：

是否专利药品：□是□否

剂型：规格：单位：

供货价（元）：零售价（元）：

挂网入围情况：□是□否□新药

挂网ID号：

是否基本药物：□是□否

是否医保药物：□是□否

生产厂家：

经济性质：□国产□合资□进口

代理商：

联系人及电话：

经销商：

联系人及电话：

使用对象：

参考资料：

已使用该药的三甲医院：

本院在用

同类品种：无

申请理由：（包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）

申请科室管理小组成员签名：

会议日期：年月日

注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要为其它专科使用的药物。

2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。

表2

廉洁承诺书

我们承诺该药品是因病人病情治疗需要，医院药品目录没有、具有合法资质药厂生产的中标药品，保证该药品在临床使用过程中，不收受、索取销售方财物，为销售方谋取利益。

申请人签名：

申请科室管理小组成员签名：

年月日