放射诊疗许可验校现场审查表 .pdfVIP

放射诊疗许可验校现场审查表

一、基本情况

医疗机构负责人

名称

地址邮编

科室名称科负责人

联系人电话手机

一、审查项目及内容

1、是否持有有效《医疗机构执业许可证》（是、否）

2、是否持有有效《放射诊疗工作许可证》（是、否）

3、是否按照《放射诊疗许可证》核准登记的放射诊疗项目开展放射诊疗活动

（是、否）

4、开展相应放射诊疗活动的工作人员是否变动

（增加请提供名单及相应资质材料）[是（增加、减少）、否]

5、开展放射诊疗工作场所是否变动（是、否）

6、是否提供本周期放射诊疗设备性能检测报告（是、否）

放射诊疗设备性能检测报告是否合格（是、否）

7、是否提供本周期放射工作场所防护检测报告（是、否）

放射工作场所防护检测报告是否合格（是、否）

8、是否提供本周期放射工作人员职业健康体检报告（是、否）

放射工作人员职业健康检查是否合格（是、否）

9、是否提供放射工作人员个人剂量检测报告（是、否）

放射工作人员个人剂量监测是否合格（是、否）

二、现场审查结论性意见：

被审查单位陪检人员签字：

年月日

审查人员签字：

年月日