河南省科技进步奖推荐书及填写要求(技术发明类).doc

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河南省科学技术进步奖推荐书

（技术发明2013年度）

一、项目基本情况

行业评审组：编号：推荐等级：

项目名称

主要完成人

主要完成单位

推荐单位

科技成果登记号

项目密级

非密

学科分类

名称

1

代码

2

代码

所属国民经济

行业

代码

任务来源

具体计划、基金名称和编号（限300字）：

授权发明专利（件）

授权的其他知识产权（件）

项目起止时间

起始：年月日

完成：年月日

河南省科学技术奖励工作办公室制

二、项目简介

（限1200字）

三、主要技术发明

（限5页）

四、第三方评价

（限2页）

五、推广应用情况、经济效益和社会效益

1．推广应用情况

主要应用单位情况表

应用单位名称

应用技术

应用的起止时间

应用单位联系人/电话

经济社会效益（万）

2．近三年直接经济效益

单位：万元人民币

项目总投资额

回收期（年）

年份

新增销售额

新增利润

新增税收

2010

2011

2012

累计

经济效益的有关说明及各栏目的计算依据（限400字）：

3．社会效益与间接经济效益（限600字）

六、曾获科技奖励情况

获奖项目名称

获奖时间

奖项名称

奖励等级

主要获奖人

（前7名）

授奖单位

本表可填科技奖励包括：

1、省辖市政府或省直有关部门设立的科技奖励；

2、经登记的社会力量设立的科技奖励；

3、国际组织和外国政府授予的科技奖励。

七、主要知识产权证明目录

知识产权类别

知识产权具体名称

授权号

授权日期

证书编号

权利人

发明人

八、主要完成人情况表

姓名

性别

排名

出生年月

出生地

民族

身份证号

党派

文化程度

毕业学校

毕业时间

最高学位

技术职称

所学专业

从事专业

电子信箱

办公电话

移动电话

工作单位

行政职务

通讯地址

邮政编码

参加本项目的起止时间：

至

对本项目技术创造性贡献（限300字）：

曾获科技奖励情况：

声明：

本人严格按照《河南省科学技术奖励办法》及有关规定和河南省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，保证所提交材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。

本人对项目完成人、项目完成单位及排序无异议。

本人签名：

年月日

九、主要完成单位情况表

单位名称

排名

法人代表

所在地

单位性质

传真

邮政编码

通讯地址

联系人

单位电话

移动电话

电子邮箱

对本项目主要技术发明和推广应用的贡献（限600字）：

声明：

本单位遵守《河南省科学技术奖励办法》及有关规定和河南省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料。且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。如有虚假，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。

本单位对项目完成人、项目完成单位及排序无异议。

法人代表签名：单位（盖章）

年月日年月日

十、推荐单位意见

推荐申报等奖。

推荐意见（限600字）：

声明：

本单位遵守《河南省科学技术奖励办法》及有关规定和河南省科学技术奖励工作办公室对推荐工作的具体要求，对推荐书内容及全部附件材料进行了严格审查，确认该项目符合推荐资格条件，推荐材料全部内容属实，材料中项目完成人及项目完成单位排序无异议，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如被推荐项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。

我单位承诺将严格按照河南省科学技术奖励工作办公室的有关规定和要求，认真履行作为推荐单位的义务并承担相应的责任。

推荐单位（公章）

年月日

十一、附件

（限5