张家口发电厂4号锅炉原煤仓清拱人身伤亡事故通报 .pdfVIP

安全情况通报

第二期

大唐国际发电股份有限公司安全环保部2015年11月18日

张家口发电厂4号锅炉原煤仓清拱

人身伤亡事故通报

2015年11月17日，宣化县鑫峰建筑工程有限公司工作人

员在张家口发电厂4号锅炉4号原煤仓清拱作业中，煤仓内侧

壁存煤坍塌，造成一人死亡。事故详细情况正在调查中，现将

事故简要情况通报如下。

一、事故经过

2015年10月，宣化县鑫峰建筑工程有限公司中标张家口发

电厂“一、二期原煤仓及缓冲罐清拱工程”。11月5日，办理了

开工手续。

2015年11月16日，宣化县鑫峰建筑工程有限公司工作人

员办理了“4号锅炉原煤仓清拱”工作票，措施执行完毕后，开

始做进入仓内作业前准备工作，并于17日进入4号炉4号原煤

仓开展清拱工作。现场作业共6人，包括2名监护人和4名工

作人员。4名工作人员进入4号原煤仓中进行清煤作业，其中1

人负责仓内作业监护，3人负责清煤作业。在清煤过程中，仓内

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上部侧壁存煤坍塌，将张某（男41岁）埋入煤下。事故发生后，

立即开展了救援工作，17时15分左右将张某救出，并立即送往

医院救治，经全力抢救无效死亡。

二、初步原因分析

（一）直接原因

煤仓内作业人员严重违反“施工方案”和“安全措施”。

“施工方案”中第1条：“煤仓内积煤粘在仓壁上而仓内余

煤量不大时，从进人口挂好爬梯进入，从上而下依次将粘壁原

煤清理下，使其自然流至锥形斗下煤口处”。

“安全措施”中第5条：“每茬清理时，必须由上向下逐步

进行，严禁由下向上清理。清理人员严禁站在有浮煤的下方清

理”。

施工人员严重违反“由上向下逐步进行清理”的工序要求

施工，张某被掩埋时所站位置处于煤层下方约2米左右，严重

违反“施工方案”和“安全措施”。

（二）间接原因

1.从张某下沉情况判断，安全绳留绳余绳长度明显过长，

未起到保护作用。

“安全措施”中第4条：“留绳生根要牢固可靠，施工人员

进入煤仓时，松放留绳要缓慢适度，煤仓内留绳余绳长度不得

超过0.5米”。

2.作业现场监护人未起到监护作用，默认施工人员严重违

反“施工方案”和“安全措施”的行为，属于集体违章。

3.清煤作业人员张某的安全带、安全绳佩戴不规范，在施

救过程中安全带发生脱落，安全防护用具未发挥作用。

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三、存在的问题

1.对现场作业的安全风险分析不到位，对高风险作业的安

全、技术措施的完整性、针对性和可行性把关不严，未对本次

作业人员是否具备相关的技能、安全防范能力是否符合该项作

业的要求进行审查。

2.外包作业人严重违反“施工方案”和“安全措施”的相

关要求，且“施工方案”及“安全措施”本身存有安全隐患，

一是未利用科学手段和仪器检测，检测煤仓内是否存在有毒气

体，未明确作业期间定期检测有毒气体的相关要求;二是甲方虽

对施工方案进行审核但未签字确认。

3.现场施工实行双工作负责人制，但甲乙双方工作负责人

均未履行安全职责，对违反施工方案的行为采取默认态度，属

于集体严重违章。

4.现场监护人员尤其是仓内作业监护，未做到全方位、全

过程的监护，对作业人员的安全防护措施的落实监督不到位。

5.安全技术交底内容为通用的标准格式，未结合实际工作

内容进行交底。

6.施工人员连续昼夜工作，属疲劳作业。

7.事件发生后汇报不及时，双工作负责人均未及时向甲方

领导汇报。

8.应急预案针对性不强，可操作性差，内容过于简单，仅

简单明确“怎么救”，未明确“由谁来组织”、“怎么组织”等内

容。事故发生后也未能及时启动应急预案，应急救援不力。

9.安全绳留绳余绳长度明显过长，未起到保护作用。未使

用滑差式安全带，以普通安全带加安全绳代替。