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护理病历与档案管理规定

甲方：（以下简称甲方）

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乙方：（以下简称乙方）

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鉴于甲方与乙方达成共识，为保证护理病历与档案管理的准确性、安全性以及便捷性，特制定本《护理病历与档案管理规定》（以下简称《规定》），并约定相关事宜如下：

第一条目的与范围

1.1本《规定》的目的是规范甲方在护理病历与档案管理方面的要求，确保患者信息的真实完整性、保密性和可追溯性。

1.2本《规定》适用于甲方的所有护理人员和管理人员。乙方将积极配合实施本《规定》。

第二条护理病历的内容要求

2.1护理病历应包括患者基本信息、护理诊断、护理计划、护理措施、护理效果评估等内容。乙方应设立专门的护理病历书写标准，确保书写内容规范统一。

2.2护理病历应及时、准确地记录患者的生命体征、病情变化以及护理操作等信息。乙方应制定相应的护理记录方法，确保记录内容真实可信。

2.3护理病历应遵循“记录即时、记录全面、记录准确、记录可追溯”的原则。乙方应加强对护理人员的培训，提高其护理病历书写质量。

第三条档案管理的要求

3.1患者的电子档案应做到安全可靠，乙方应采取合理的技术措施防止患者信息泄露和误用。乙方应定期对系统进行备份，以应对意外情况。

3.2患者的电子档案应实现互联互通，方便医护人员共享信息。乙方应确保患者信息的准确性和完整性，便于医疗决策和协作。

3.3患者的纸质档案应妥善存放，乙方应制定纸质档案的处理和保管规范。纸质档案应定期整理、归档，进行分类存储且记录存取情况。

3.4乙方应建立健全的档案借阅流程，对档案借阅要进行登记和授权，确保档案的安全性和机密性。

第四条违约责任

4.1若乙方违反本《规定》的约定，严重影响护理病历与档案管理工作的正常进行，甲方有权采取相应的纪律和法律措施，并保留追究乙方责任的权利。

4.2若甲方未及时提供护理病历与档案管理所需的支持和资源，导致乙方无法正常履行相关职责，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。

第五条解除与终止

5.1本《规定》自双方签署之日起生效，有效期为一年。双方可根据实际需要协商续签或终止。

5.2如有重大变故或不可抗力导致本《规定》无法继续履行，双方应友好协商解决，并书面通知对方。

第六条争议解决

6.1凡因本《规定》引起的或与本《规定》有关的争议，双方应友好协商解决。

6.2若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的法院提起诉讼。

第七条附则

7.1本《规定》履行过程中发生的特殊情况，双方应积极配合，共同制定应对方案。

7.2本《规定》未尽事宜，双方可另行协商，签订补充协议。补充协议与本《规定》具有同等效力。

7.3本《规定》的解释权归甲方所有。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

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