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中医门诊病历书写要求及模板

1、门诊病历书写要求

（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录

门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。

【规范要求】

时间；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】

初诊日期：20**年11月11日11时20分科别：**专科

主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自****年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT203U/L，AST306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，食欲缺乏，双下肢浮肿，尿黄，便秘。

既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。

体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿（+）。

辅助检查：

血生化（10月27日）:ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl21mmol/L,DB17mmol/L。

B超（10月27日）：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。

诊断：

中医诊断：胁痛

肝郁血瘀型

西医诊断：病毒性肝炎

1．肝硬化，失能代偿

2．慢性胆囊炎

治疗意见：

（1）中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。

方如下：柴胡10g桃仁30g杏仁10g莪术30g

茯苓20g枳实l0g防己l0g麦冬30g

郁金l0g薏苡仁l0g

5剂每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。

（2）西医治疗：①5％葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次

肝复肽针160mg40滴/分×5天

②复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天

③肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分×5天

④西利宾胺24#×3盒，4片，3次/日

（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查

（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。

医师签名：***

***医师签名：***