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中医病程记录要求及模板

病程记录

病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及症候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

1、首次病程记录

首次病程记录是指患者入院后由签开入院医嘱的医师或其指定的执业医师于患者入院8小时内完成的第1次病程记录。

【规范要求】

首次病程记录

年月日时分

（一）病历特点：一般情况、病史、临床表现（症状及体征）、辅助检查等

（二）中医辨病辨证依据及鉴别诊断：

1、中医诊断：

2、中医辨病辨证依据：

3、中医鉴别诊断：

（三）西医诊断依据及鉴别诊断：

1、西医诊断：

2、西医诊断依据：

3、西医鉴别诊断：

（四）诊疗计划：

经治医师（值班医师）签名：

【首次病程记录示例】

20**-10-31，10:08首次病程记录

**，男，38岁。因黑便3天，加重伴胃脘部疼痛、呕血30分钟于今天8时26分由陪人护送入院。

一、病例特点：

l.**，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。

2、现病史：缘患者3天前由于劳累过度后解黑色柏油样便，量中，无发热恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，未予以注意，自服药丸治疗（具体不详），症状好转停药。30分钟前，自觉胃脘部疼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜，伴胸闷，心慌，头晕等。遂由家人急送我院要求住院治疗。入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。

3、体格检查：P106次/分，Bp86/52mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。

4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。

二、中医辨病辨证依据及鉴别诊断：

1、中医诊断：血证·便血

胃中积热

2、辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。

3、中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。

三、西医诊断依据及鉴别诊断：

1、西医诊断：①上消化道出血

②失血性休克

③失血性贫血

2、西医诊断依据：

①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。

②体查：P106次/分，BP86/52mmHg。睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，10次/分。

③血常规：红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，细胞2~5/HP，隐血试验++++。

3、西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张、非特异性直肠炎、痔疮等疾病相鉴别。后者以咯血、便鲜红血等相区别。

四、诊疗计划：

1、消化内科护理常规，一级护理。暂禁食。

2、绝对卧床休息，告病重。

3、密切观察生命体征变化，记24小时出入量。

4、完善入院各项检查，待出血停止后，做胃镜检查以进一步明确诊断。

5、中医中药

①益气固脱：参附注射液、生脉注射液。

②中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：

生大黄l0g黄连l0g黄芩l0g地榆炭10g

茜草根l0g槐角l0g三七末3g冲服蒲公英30g

乌贼骨l0g紫珠草l0g甘草5g

3剂每日1剂．水煎服。

③中药成药：云南白药0.5g/次，3次/日。

6、西医治疗：

①止血：氨基己酸注射液静滴，巴曲酶注射液静滴

②制酸：奥美拉唑注射液静滴

③补充血容量：予以林格液、能量合剂等支持疗法。

④对症处理。

值班医师签名：**