中医门诊复诊病历记录要求及模板.docxVIP

中医门诊复诊病历记录要求及模板

门诊复诊病历记录

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。

【规范要求】

年月日科别：

主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。

现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。

体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。

辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。

诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。

治疗处理意见：

医师签名：

【门诊复诊病历记录示例】

复诊时间：2005年11月17日16时40分科别：肾病专科

病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。

体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规（11月17日）:WBC9.6×109/L,N0.82,L0.18

尿常规（11月17日）：白细胞5个/HP，红细胞0~1个/HP

诊断：

中医诊断：淋证

热淋

西医诊断：急性肾盂肾炎

治疗意见：

（1）中医论治：以清热利湿通淋为治法。

方药：通草10g车前子30g瞿麦10g滑石20g

大黄10g枳实10g山栀10g白茅根20g

黄柏10g凤尾草30g甘草梢10g

3剂用法：每日1剂．加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。

（2）西医治疗

①复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。

②诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。

（3）建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿β-微球蛋白测定，定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果汇报。

（4）应多饮水，勤排尿，3天后复诊。

医师签名：***