顽固性高血压的治.ppt

顽固性高血压的治疗策略石河子大学第四附属医院心脏中心罗仁2009-10-17主要内容一、导致顽固性高血压的因素二、顽固性高血压的治疗策略三、顽固性高血压药物治疗的基本策略四、小结五、参考文献从所周知，高血压是我国常见病及多发病。01我国进行了4次高血压抽样调查，15岁以上的人群中1959年、1979年、1991年和2002年发病率分别是5.11%、7.73%、11.88%和18.8%，呈明显上升趋势。01现在高血压患者已超过1.6亿人，顽固性高血压占高血压患病率的10%以上。01概述顽固性高血压概念：是指应用改善生活方式和包括利尿剂在内合理搭配足量（至少3种）抗高血压药治疗措施，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。既往研究结果提示，顽固性高血压患病率为3%～29%，目前发病率约占高血压患者的10%～20%，其中单纯收缩期高血压更为常见。药物的不良反应所致：ACEI引起的咳嗽，β-R（-）引起乏力，利尿剂引起低钾，二氢吡啶类CCB导致踝部水肿等。01服药方案复杂，使用短效制剂，患者每日多次服药或漏服。02患者对高血压危害性及所用药物的必要性和可能出现的药物不良反应认识不足，不能坚持服药。03因药品费用高，患者不能坚持服用。041.1用药不当一、导致顽固性高血压的因素主要指存在使血压升高或影响降压药物发挥作用，以及不良生活方式等因素的影响。高血压患者同时服用非甾体抗炎药可影响钠利尿作用引起扩容抑制肾脏内扩血管的前列腺素可对抗利尿剂、ACEI及β-R（-）的降压作用其他如口服避孕药、肾上腺类固醇类、可卡因、环孢霉素、促红细胞生成素、甘草、麻黄素等。1.2外源性因素的影响过量酒精摄入是可逆性高血压最普遍的原因，可以抵消作用于中枢受体阻滞剂可乐定的降压效果。吸烟引起短暂血压升高，高血压患者吸烟，β-R（-）的降压作用会减弱。肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力。患高血压病后仍不注意控制饮食，可使血压居高难下。1.3未改变生活方式1.4利尿剂剂量不足饮食中高钠摄入，尤其使盐敏感性高血压患者对多种降压药物疗效不佳。进行性肾功能减退、高钠摄入等造成容量负荷过重。1.5继发性高血压顽固性高血压中部分为继发性高血压，常见病因：肾动脉狭窄肾实质性疾病盐皮质激素或糖皮质激素过多嗜铬细胞瘤甲状腺疾病睡眠呼吸暂停综合征（合并高血压患者常常对降压药物反应不佳）它是老年性高血压的主要类型，收缩压（SBP）降至140mmHg以下比较困难。建议使用自测血压及动态血压监测。一般推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计，不推荐使用手腕或指套式电子血压计。针对收缩期高血压的特效药物，目前公认长效CCB是最佳选择。1.6单纯收缩期高血压排除假性顽固性高血压单纯诊所（白大衣）高血压它可以通过24h动态血压监测进行鉴别。h动态血压监测能了解血压生理变化规律及夜间血压水平。二、顽固性高血压的治疗策略030201因测量血压方法不当产生的假性顽固性高血压和老年人因发生动脉粥样硬化，使用血压计测出的血压值，常常高于实际的动脉内血压，称“假性高血压”。动脉粥样硬化愈严重，假性高血压愈显著。排除假性高血压，可以避免不必要的治疗及经济损失。2.1.2假性高血压2.2提高治疗的依从性2.2.1患者缺乏对治疗依从性的持续性循证医学告诉我们，高血压患者接受降压治疗获益主要来源于血压本身，即使微小血压下降，也就会带来显著的心血管收益。2004年欧洲5个国家统计数据显示，在治疗高血压患者中控制率不到10%，而中国调查研究显示高血压控制率仅为6.1%。造成这现象的原因是多方面的，其中重要的因素之一，是患者缺乏对治疗依从性的持续性。无论临床医生怎样交代高血压治疗的益处，最终还是要靠高血压患者自己去服药。当患者自己参与到对自己医疗的决定和监测时，患者的依从性才会增强。医师应与患者充分沟通，使其认识到高血压的危害性。治疗的利与弊和血压控制的目标等科普知识的掌握程度、医院及医生做的宣传教育工作力度有关。出现药物不良反应时，医师应进行解释，减量或改用其他药物，及时沟通，从而提高患者服药的依从性。122.2.2医师与患者沟通不够对于有漏服药物倾向的患者应选用长效制剂。根据患者支付能力，选择恰当、合理、适合自身经济条件的药物。最好选择1d服用1次、降压作用持续24h的药物，如非洛地平缓释片、贝那普利，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。122.2.3存在漏服药物现象