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病历书写基本规范与病历管理制度

病历书写是医疗工作中非常重要的一环，其书写应当遵循

客观、真实、准确、及时、完整的原则。字迹应工整清晰，表

达准确，语言通顺，标点正确。除医嘱需要“取消”及上能医师

（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律使用蓝黑墨

水。书写病历时，应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

在书写病历时，严禁涂改。如果出现错字，应双线划在错

字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖

或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。书写病历者必须

是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。实、进

修医务人员或者试用期医务人员可以书写日常病程记录，并由

上级医师修改签名，但不具有在本院合法执业的权利。

上级医师修改病历时，应使用红墨水。如果是错字、错句，

应双线划在错字、错句上。如果是添加，应在保持原记录清晰、

可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并

签名。

医师查房记录也是病历书写中的重要内容。主治医师首次

查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时查

看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不

得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上

查房每周1~2次。

如果因抢救急危患者未能及时书写病历，有关医务人员应

当在抢救结束后6小时内扎实补记，并加以注明。这个规定同

时适用于门诊和住院病历书写。

9、医疗活动需要患者书面同意，如果患者是文盲，可以

用手印代替签字。同时，可以要求患者的近亲属或法定代理人

签字。

10、在某些特殊疾病或高风险医疗过程中，医生可能不方

便向患者说明情况，这时可以告知患者的近亲属，并要求他们

签署同意书。如果患者没有近亲属或近亲属无法签字，可以由

患者的法定代理人或关系人代替签字。医疗机构可以要求近亲

属或法定代理人事先取得患者的同意委托书。

11、住院病历的编写顺序按照卫生部《病历书写基本规范》

的相关规定。住院病案的装订顺序应按照以下顺序：病历封面、

住院病案首页、出院记录（死亡记录）、住院病历、病程记录

（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑

难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）、

输血同意书、麻醉同意书、手术同意书、术前小结单、术前讨

论记录单、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、病程

报告单、会诊单、特殊检查、治疗知情同意书、特检和常规检

验报告单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、体温单。

一、手术科室和非手术科室住院病历说明：

1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历，

根据《病历书写基本规范》的规定，结合手术科室和非手术科

室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可以根据具

体情况进行调整，例如外科、妇科等可以根据其专科特点添加

专科体检情况。

2、病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏

是指病史书写完毕（不包括体检部分），要求陈述者签名以认

同上述病史内容无误。

3、主诉应以专业术语为主，不超过20个字，概括患者住

院的主要症状、病变部位、性质及时间。症状一般不宜使用病

名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院

放、化疗除外。

4、现病史包括：

起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状：性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关系，应

说明有全断意义的阴性症状。

诊治经过应包括患病后的检查、治疗方案、疗程、副反应

等信息，同时注明医疗机构名称、检查项目及结果。

一般情况应包括发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及

体重变化等信息。

在栏目中选择“口”的时候，选择“无”或“正常”则不需要描

述，选择“有”或“异常”则需要在横线处予以相应的描述。

住院病历的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情

况进行调整。

24小时出院记录是在患者自动出院或转院等特殊情况下，

住院未满24小时即出院时书写的住院病历，同时可代替出院

记录。如入院后已书写了住院病历，则不必书写此记录，但需

书写出院记录。

24小时内入院死亡记录