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电气第一种工作票（票样A3纸）

NO.编号：

1、工作负责人（监护人）：班组附页：张

2、工作班成员：共人

3、工作地点：

4、工作内容：

5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分

6、安全措施：

下列由工作票签发人（或工作负责人）填写：下列由工作许可人填写：

应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）：

已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）：

应装设接地线、隔板、隔罩（注明确切地点），应合上接地刀闸（注明双重名称）：

已装设接地线、隔板、隔罩（注明地线编号和地点），已合上接地刀闸（注明双重名称）：

编号

共组

应设遮拦、应挂标示牌：

已设遮拦、已挂标示牌：

工作票签发人：年月日时分

点检签发人：年月日时分

工作票接收人：年月日时分

工作地点保留带电部分和补充安全措施：

工作许可人：值班负责人：

7、批准工作结束时间：年月日时分值长（或单元长）：

8、许可工作开始时间：年月日时分。工作许可人：工作负责人：

9、工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。工作票签发人：工作许可人：

10、工作票延期，有效期延长到年月日时分。

工作负责人：值长（或单元长）或值班负责人：

11、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除，

可以试运）：

12、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，

可以重新工作：

允许试运时间

工作许可人

工作负责人

允许恢复工作时间

工作许可人

工作负责人

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

月日时分

13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。

全部工作于年月日时分结束。工作负责人：点检验收人：工作许可人：

接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号值班负责人：

14、备注：