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电气第二种工作票
编号：
部门（工作单位）：
1、工作负责人（监护人）：班组：
2、工作班成员：共人
3、工作地点及内容：
4、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分
5、工作条件（停电或不停电）：
6、注意事项（安全措施）：
工作票签发人签名：年月日时分
工作票接收人签名：年月日时分
7、许可开工时间：年月日时分
工作许可人：工作负责人：
8、工作延期：工作票有效期延长到______年_____月______日______时____分
工作许可人：工作负责人：
9、工作结束时间：年月日时分
工作负责人：工作许可人：
10、危险点控制措施
序号
危险点
控制措施
作业成员声明：我已掌握上述危险点预控措施。在作业过程中，我将严格执行。
作业成员签字：
作业成员签字：
11、备注：
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