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报告编号：QJ2011-0001
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-汽车举升机定检(首检）检验报告
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设备名称：汽车举升机
使用单位：
检验日期：年月日
乌海市特种设备检验所
注意事项
1.报告书适用于汽车举升机的检验。
2.本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3.报告一式两份，由检验机构和使用单位分别保存。并附《安全检验标
志》一份，由使用单位粘贴在设备的明显部位。
4.本报告书无检验、审核、批准的人员签章和检验机构的检验专用章无
效。
5.受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，
以书面形式向检验机构提出，逾期不予受理。
6.复制本报告书无重新加盖检验机构检验专用章或公章无效。
7.本报告对检验时的设备状况负责。
地址（Add.）：乌海市海勃湾区海拉南路63号
电话（Tel.）：0473-0473-传真（Fax）：0473-
邮政编码（PostCode）：
汽车举升机检验结论报告
报告编号：共3页第1页
使用单位
组织机构代码安全管理人员
联系电话注册代码
设备名称规格型号
出厂编号使用地点
制造单位
制造日期单位内部编号#
额定起重量t举升机类别
最大提升高度m
1.《汽车举升机监督检验规程》
检验依据2.GB6067-85《起重机械安全规程》
3.JT/T155-2004《汽车举升机技术条件》
仪器名称规格型号内部编号
主要检验绝缘电阻测试仪3131
仪器设备
接地电阻测试仪4105A下拉菜单
钳式万用表3287
检验结论：
备注
检验日期：年月日下次检验日期年月日
检验：年月日检验机构核准证号：TS-2015
审核：年月日
批准：年月日年月日
报告编号：共3页第2页
项目
项类检验项
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