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2024年病历书写基本规范

病历书写基本规范1

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进

修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过

10天，并及时报病案室登记备案。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病

案室专人复印。

6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签

字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅

自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。

9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借

阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

病历书写基本规范2

(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总

和，包括门(急)诊病历和住院病历。

(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得

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的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明;格式规范、语句

通顺、简炼，用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时，应

在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原

来字迹。

(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、

疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。简化字、外文缩写

字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用

蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的`化

验报告单用红色墨水笔标记。

(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，

保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的

规范要求。

(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能

及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足

24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手

术、实验性临床诊疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当

由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人

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签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责

人或者被授权的负责人签字。

(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录

及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例

讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各

项记录均须带教老师审改并签名。

(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由

患者近亲属签署各种知情同意书，并及时