2023梗阻性结直肠癌的治疗全文) .pdfVIP

2023梗阻性结直肠癌的治疗（全文）

摘要

梗阻性结直肠癌是常见的恶性肠梗阻，急诊手术可能会首选肠造口或切除肿

瘤后肠造口，但急诊手术患者的肠道和全身条件往往较差，患者需要接受多

次手术，增加手术风险和经济负担，降低患者生活质量，术中视野较差也可

能影响手术的根治性。肠梗阻导管可以快速减压、引流，有效解除梗阻症状，

提高一期根治性切除手术成功率。肠梗阻导管对肿瘤的挤压较轻，较少引起

肿瘤细胞播散，而且价格较低，但管腔较细，容易堵塞，需要繁琐的冲洗或

定期更换，目前研究较少。肠梗阻支架可以有效缓解肠梗阻，为择期手术提

供较为充分的准备时间，以完善术前检查、充分评估肿瘤，改善患者全身状

态,提高患者对根治性手术的耐受性，可以作为梗阻性结直肠癌的重要治疗

策略选择。但肠梗阻支架可能对肿瘤产生挤压，导致肿瘤细胞的播散，增加

复发率和转移率，降低生存率。而且放入肠梗阻支架后手术时，肠壁水肿依

然存在，吻合后造口率高达34%肠梗阻支架-新辅助化疗的治疗策略，可

o

在有效缓解梗阻后，适当延长手术等待时间2个月左右，有助于肠壁水肿消

退和患者全身状态改善，同时，新辅助化疗有助于局部肿瘤和潜在转移病灶

的控制，从而提高一期吻合率、手术根治性及患者生存率，有望成为梗阻性

左半结肠癌的首选治疗策略。

恶性肠梗阻被定义为原发性腹腔内恶性肿瘤或腹外恶性肿瘤伴腹膜播散引

起的屈氏韧带以下部位的肠梗阻，也是晚期胃肠道及妇科肿瘤患者常见的并

发症及死亡原因。恶性肠梗阻在结直肠癌患者中的发病率可达到25%~40%,

目前15%~29%的结直肠癌在就诊时合并肠梗阻,其中70%的肠梗阻发生在

左半结肠，给临床治疗带来挑战［1］。本文重点讨论梗阻性结直肠癌

(ObStrUCtiVeco1orecta1cancer,OCRC)的治疗策略。

一、急诊手术

OCRC的急诊手术方式较多，比较安全的术式是肿瘤近端结肠双腔造口解除

梗阻，但患者可能需要接受二期肿瘤切除，乃至三期还纳造口的手术。其他

术式包括Hartmann术式和一期切除吻合等。对于梗阻性右半结肠癌,一期

切除吻合是较合理的选择。对于梗阻性左半结肠癌，在一期吻合前，多采取

措施清除近端肠内容物，如术中结肠灌洗；患者身体条件允许的话，也可以

实施包括肿瘤在内的扩大手术，如扩大右半结肠、次全结肠甚至全结肠切除，

一期吻合。扩大手术的主要问题是手术范围大、时间长、创伤大、术后排粪

功能差,患者术后可能出现严重腹泻和电解质紊乱［2］;因此，较少在OCRC

急诊手术中实施。腹腔镜手术一般被认为不适用于肠道严重扩张和T殳状况

差的OCRC患者，甚至存在可能增加手术难度和提高医源性损伤的风险。

近年来，有小样本研究报道了腹腔镜手术在OCRC急诊手术中的可行性，

认为腹腔镜手术的短期疗效不劣于开腹手术，并能缩短住院时间，但尚需要

更多研究的支持［3］。

对于OCRC的治疗，多数外科医生可能会首选肠造口或切除后肠造口，但

急诊手术患者的肠道和全身条件往往较差，患者需要接受多次手术，增加手

术风险和经济负担，降低了患者生活质量。术中视野较差也可能影响手术的

根治性。

二、肠梗阻导管(transana1deComPreSSiontube,TDT)

经肛内镜下置入TDT可以快速减压、引流，有效解除梗阻症状，提高一期

根治性切除手术成功率。1982年，德国的Buess等［4］首次报道了内镜下

放置TDT治疗小肠梗阻的成功案例。Yamada等⑸报道了66例OCRC接

受TDT桥接手术(bridgetosurgery),TDT的操作成功和临床缓解率分别高达

93.9%和86.4%,穿孔率4.5%,微创手术率48.5%,一期造口率13.6%另有

β

研究证实，与急诊手术相比,TDT桥接手术显著提高了微创手术率

(56.6%tt0,P0.001)和一期切除吻合率(