工伤索赔申请书范文5篇 .pdfVIP

工伤索赔申请书范文5篇

工伤索赔申请书怎么写?下面就是小编给大家带来的工伤索赔申请

书范文，希望能帮助到大家!

篇一：工伤索赔申请书范文

申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：

123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：

123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的

职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤

等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右

手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请

人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本

人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27

个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某某年某月某日

篇二：工伤索赔申请书范文

申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工

作单位：住电址：话：

被申请人：地址：

法定代表人：电话：业务人员：

仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动

关系;二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计

140811元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤矿已

经支付)=136311(拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整)。具体如下：1、住院

期间生活补助：4480元(35元*2/人*64天);2、住院期间工资：57810

元(2710/30*64);3、住院期间家人的护理费：2880元(45*64天);4、

一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：

32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元

*9月);7、鉴定费：300元;8、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元

(271元*12月*2);事实及理由：2015年6月30日17时左右采煤工

***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院

诊断为：多发肋骨骨折并血气胸;创伤性湿肺并胸壁皮下气肿;右腓骨颈

骨折。2015年7月22日被市人力资源和社会保障局

会认定为工伤(人工认字〔2015〕第40731号)。2015

年10月28日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为

(曲人鉴委字〔2015〕第1046号)。综上所述，申请人

因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为

谢。

此致劳动仲裁委员会

申诉人：***二0一二年二月二十日

篇三：工伤索赔申请书范文

工伤索赔申请书5篇工伤索赔申请书5篇

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人

生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋

东单元401室。请求事项：请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工

作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、

住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：

事实和理由：在2015年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长

驾驶晋HW6699轿车带领#from本文来自高考资源网

end#尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏

管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，

不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐

世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负

事