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放射诊疗建设项目放射防护设施竣工验收申请表

项目名称:

建设单位（公章）:

申请日期:年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制

项目名称

工程地址

项目性质新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□

法定代表人项目负责人

联系人联系电话

总投资概算(万元)

实际总投资（万元)

建设单位地址邮政编码

报告编制单审核或备案

职业病危害预评价位机关

报告审核或备案审核或备案审核批准或

时间备案文号

职业病危害类别轻微一般严重

严重职业危害建设设计单位审查机关

项目职业病危害防

护设施设计审查审查时间审查批准文号

职业病危害控制效

果评价单位

申请类别备案验收

总人数男女

职业病危害接触人数

上岗前体检人数

职业健康检查

体检合格人数

职业禁忌证人数

受培训负责人培训单位

职业卫生培训

应培训人数实际培训人数

职业病防治计划和实施方案有□无□

设置或指定的职业卫生管理机构有□无□

职业卫生

职业卫生管理制度和操作规程有□无□

管理措施

职业卫生档案和健康监护档案有□无□

职业病危害事故应急救援预案有□无□

申报单位保证书

本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的

内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应

法律责任，承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章)法定代表人签字:

年月日年月日

主管部门意见：

主管部门领导（签名）：