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男性、55岁、患乙型肝炎5年、近一年来腹
胀,腹围加大、当地医院诊断为肝硬化腹水、
常自服利尿剂,3天前赴宴会后出现黑便,每
天一次,软便,量约50Ml/次,昨晚始出现神
志模糊,体查BP100/60mmHg神志欠清,
能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容,肝
掌,胸前可见蜘蛛痣,腹隆,拒按压,移动性
浊音阳性。
?
?;1.写出该患者可能的诊断?
2.怎样对该病人进行治疗和护理。;;概述;;护理评估;高蛋白饮食;发病机制;氨的产生及代谢;NH3;5、氨对中枢的毒性作用
干扰脑能量代谢,使脑细胞不能维持正常功能。;假神经递质学说;氨基酸代谢不平衡学说;;一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常,如欣快激动或淡漠少言,衣冠不整或随地便溺。应答尚准确,但吐词不清且较缓慢。
可有扑翼(击)样震颤,亦称肝震颤。
脑电图多数正常。
此期历时数日或数周,有时症状不明显,易被忽视。;扑翼(击)样震颤;二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。
定向力和理解力均减退,对时、地、人的概念混乱,不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等),言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错,昼睡夜醒,甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。;二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。
此期患者有明显神经体征,如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。
此期扑翼样震颤存在,脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。;三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主,各种神经体征持续或加重,大部分时间患者呈昏睡状态,但可以唤醒。醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。
扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加,四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。;四期(昏迷期)意识完全丧失,不能唤醒。
浅昏迷时,对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作,扑翼样震颤无法引出。
深昏迷时,各种反射消失,肌张力消失,瞳孔常散大,可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。;根据意识障碍程度、神经系统表现和
脑电图改变,将肝性脑病分为四期:;1、检查
(1)血氨:肝脑时血氨升高。
(2)脑电图检查:有特征性节律改变。
(3)简易智力测验:对于诊断早期肝性脑病最有意义。;(一)消除诱因
积极防治感染和上消化道出血
避免快速、大量排钾利尿和放腹水
(二)减少肠内毒物的生成和吸收
1.减少或临时停止蛋白质饮食。
2.灌肠或导泻清除肠内蛋白物质或积血,保持大便通畅,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,也可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻。
;3.抑制细菌生长
(1)抗生素:口服抗生素能抑制肠内细菌生长,促进乳酸杆菌繁殖,减少氨的形成和吸收。
(2)乳果糖:口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生。
;
(三)促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸的代谢紊乱
1.降氨药物
(1)谷氨酸钾或谷氨酸钠——与游离氨结合形成谷氨酰胺,从而降低血氨。该药偏碱性,碱中毒时要慎用。
(2)精氨酸——精氨酸可促进尿素循环,从而降血氨,该药酸性,适用于碱中毒时。
2.支链氨基酸:可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成。
;
1.急性(慢性)意识障碍与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。
2.有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关。
3.有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关。
4.知识缺乏缺乏预防肝性脑病发生的知识。
5.潜在并发症肝昏迷。;1.消除诱因
(1)禁止给病人应用安眠药和镇静药物,如临床确实需要可用地西泮、扑尔敏等,但用量宜小。
(2)防止感染
(3)防止大量进液或输液
(4)避免快速利尿和大量放腹水
;(5)保持大便通畅
目的:大便通畅有利于清除肠内含氮物质。
方法:可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ml导泻,可用生理盐水或弱酸溶液灌肠。忌用肥皂水灌肠。;2.饮食护理
(1)控制蛋白质摄入
昏迷者应忌食蛋白质。
鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量,清醒后可逐步增加蛋白质饮食,最好给予植物性蛋白如豆制品。显著腹水者钠量应限制在250mg/d,水入量一般为尿量加1000ml/d,应尽量少给予脂肪类物质,脂肪可延缓胃的排空。;熟记肝昏迷的饮食原则
;3.病情观察
(1)注意观察病人的性格和行为。
(2)加强对病人生命体征、
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