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意外伤害事故纠纷调解协议范本

意外伤害事故纠纷调解协议（篇1）

甲方：__________

身份证号：____________

乙方：__________

身份证号：____________

事故原因：20____年____月____日甲方驾驶________________致乙方________

受伤，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20____年____月____日乙方经治疗

观察无大碍出院，甲乙双方经协商，在平等自愿基础上，达成一次性赔偿协

议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如

下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性

赔偿给乙方赔偿金________元(大写：____________)，包括先前已经支付的医

疗费用________元(大写：________)人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严

重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向甲方继续索要赔偿或者提起诉讼索

取赔偿。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定

的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本

协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性

解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议

中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所

涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此

处理结果完全同意。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律

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效力。

甲方签字(手印)：__________

签字时间：20____年____月____日

乙方签字(手印)：__________

签字时间：20____年____月____日

意外伤害事故纠纷调解协议（篇2）

甲方：___________身份证号：___________________________

委托代理人：_________________

乙方：___________身份证号：___________________________

委托代理人：_____________________

20_____年_____月_____日，在____________甲方驾驶____________与乙方驾驶

的_____发生剐蹭，导致乙方________________。经甲方积极协助，乙方已入住

______________医院。目前伤势已经基本痊愈，根据_______医院的主治医师的

意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，多次找到甲方请求调解，并请求给

予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的请求。为此甲乙双方本

着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商

一致的情况下，达成如下协议：

现甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

一、甲方支付乙方医药费____元(￥___________元);

二、此费用一次性付清;

三、乙方与甲方签订此协议后，乙方及家属放弃就此事追究甲方包括民事责任

及刑事责任在内的一切追索权。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警队留存一份，签字生效。

甲方：__________________乙方：___________________

_____年_____月_____日

意外伤害事故纠纷调解协议（篇3）

甲方：

乙方：

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经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜。本着平等、自愿、公平

原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金

等合计人民币____元。

二、付款时间及办法(含有关条件)：

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果

不再与甲方有任何关系。

四、甲方在履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲

方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方在履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何

权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承

担任何责任。

六、本协议为