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肾病科病例分享

河北以岭医院肾病科

陈秀娟

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病历摘要

基本信息：患者张**，男性，67岁，河北石家庄人氏。

主诉：食欲减退1月余，加重伴恶心3天。

现病史：患者1月余前无明显诱因出现食欲减退，进食量减少，不思饮食，腹部胀满不适，伴有腹泻，每日排黄色稀水样便3、4次，便中未见鲜血、粘液附着，无腹痛，无低热，无盗汗，无吞咽困难，无厌食油腻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，患者本人未诊疗。1月余来腹胀明显，食欲减退，不思饮食，并逐渐出现周身乏力，活动后胸闷，喘息，时有咳嗽，咳白痰。3天前患者出现恶心，烧心，无呕吐，无反酸，无腹痛，腹泻症状有所缓解，排黄色成形软便，每日1次，为求系统治疗收入消化科。

入院时症见：神清，精神可，食欲减退，不思饮食，腹部胀满不适，进食量明显减少，时有咳嗽，咳白痰，活动后胸闷，喘息，周身乏力，心慌，小便量少，大便每日1次，色黄，夜间睡眠可。

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体格检查

体温37.0℃，脉搏74次/分，呼吸23次/分，血压133/69mmHg

双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区未触及震颤，心界不大，心律齐，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝大，肋下2横指处可触及，脾脏未触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛阴性，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢轻度水肿，右下肢无水肿。

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化验检查

一、门诊

腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；

乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；

肝功能：TBA：34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;

血脂：HDL-C0.58mmol/L。

血常规：RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L，

尿常规：白细胞22.00p/ul，细菌77.88p/ul，

二、入院后化验检查：

肾功能：BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。

血气：PH值：7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;

电解质示：K5.67mmol/L,二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG17.50mmol/L。

凝血四项、便常规未见异常。

24小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐8mmol/L。

尿常规：维生素C++，蛋白质-，尿沉渣白细胞17.16p/ul。

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诊断思路：

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化验检查

一门诊

腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；

乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；

肝功能：TBA：34umol/L，ALP154.0U/L，GGT176U/L;

血脂：HDL-C0.58mmol/L。

血常规：RBC1.46*10^12/L,HGB50g/L,HCT16.0%,PLT66*10^9/L;

尿常规：白细胞22.00p/ul，细菌77.88p/ul，

二、入院后化验检查：

肾功能：BUN28.99mmol/L，CREA740umol/L，UA957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。

血气：PH值：7.300；PO2:91.0mmhg；PCO2:22.40mmhgBE:-15.0mmol/L;HCO3:11.0mmol/L，TCO212.00mmol/L;

电解质示：K5.67mmol/L,二氧化碳