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自动化腹膜透析患者残余肾功能评估

和保护策略

残余肾功能对透析患者的重要性已越来越明确并得到重视。残余

肾功能是透析充分性的重要组成部分，有助于各种分子量大小的毒素

清除，尤其对透析清除有限的中分子以上的毒素，如磷、β2

微球蛋白等。残余肾功能还有助于腹透患者容量的控制和营养状

况的改善。残余肾功能较多的患者不需要过多的超滤和透析剂量，可

以减少葡萄糖的负荷及其对腹膜和代谢的不利影响，提高患者的生存

和生活质量。CANUSA研究提示，残余肾GFR每升高0.5ml/min，腹透

患者的死亡风险可以下降9%。因此，保护透析患者的残余肾功能并

定期评估对于正确调整腹透剂量、提高透析患者的生存率和生活质量

是极其重要的。

以往的研究提示，腹膜透析相对于普通血液透析，对残余肾功能

有更好的保护作用。但是不同腹透方式（CAPD和APD）对残余肾功能

的影响并没有一致的结果。有的研究提示APD的患者残余肾功能的减

退和丧失较CAPD快，而有的研究又没有发现两种透析方式对残余肾

功能有不同的作用。目前对于APD和CAPD对于残余肾功能影响的研

究均是观察性的队列研究，缺乏大规模前瞻性随机对照研究

（randomizedcontrolledtrial，RCT）的结果。一般认为，夜间频

繁交换和过多超滤所致的血流动力学改变可能是APD容易导致残余

肾功能损害的一个方面。

24小时尿量不足100ml定义为无尿，这时可以评价患者为残余

肾功能丧失。对于腹透患者，24小时尿肌酐清除率和尿素清除率的

平均值可以很好地反映残肾GFR。

残肾GFR=［尿CrCl（ml/min）+尿UreaCl（ml/min）］÷2

尿CrCl（ml/min）=［尿Cr（mmol）/血Cr（mmol/L）］×1000

尿UreaCl（ml/min）=［尿Urea（mmol）/血Urea（mmol/L）］

÷1.44保护APD患者的残余肾功能的措施如下：

（1）避免夜间短时间过多超滤，引起血流动力学改变：

患者夜间血压一般偏低，过快过多的超滤容易影响肾脏灌注，损

害残余肾功能。

（2）保持容量平衡，避免容量不足或容量超负荷：

容量不足会减少肾脏的灌注，影响残余肾功能。容量负荷过多、

高血压，尤其是出现急性左心衰竭同样也会迅速损害残余肾功能。

（3）减少腹透相关腹膜炎的发生：

有研究提示，腹膜炎是APD患者残余肾功能减少的危险因素。因

此，减少腹膜炎的发生以及氨基糖苷类抗生素的使用有利于保护APD

患者的残余肾功能。

（4）避免肾毒性药物的使用：

包括非甾体类抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，

NSAID）、氨基糖苷类抗生素、造影剂等都要慎用。

（5）使用阻断肾素血管紧张素系统的药物：

如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzyme

inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体Ⅱ阻断剂（angiotensin

receptorblocker，ARB）。两个单中心的RCT研究提示，使用ACEI

和ARB可以延缓腹透患者残余肾功能的减退。因此，2006年K/DOQI

工作组提出，对需要降压治疗的腹透患者推荐使用ACEI或ARB类降

压药物以保护残余肾功能。血压正常的腹透患者，如果有其他适应证

（如心力衰竭等），也可以使用这两类药物。

（6）尽可能使用生物相容性好的透析液：

有些研究，但不是所有的研究结果提示，生物相容性好的腹透液

（低GDP、中性pH、碳酸作为缓冲剂）较常规乳酸作为缓冲剂的腹透

液对残余肾功能有更好的保护作用。但是，目前国内还没有该类腹透

液供应。

（7）其他：

袢利尿剂的使用可以增加尿量和尿钠的排泄，但并不伴有残余肾

肌酐和尿素清除率的增加。目前没有研究直接提示使用袢利尿剂可以

保护残余肾功能的减退，但是，尿量的增加可以减少容量负荷增加的

风险，并一定程度减少高糖腹透液的使用。

APD患者应该每天监测尿量的变化，每2个月留取24小时尿量、

抽血检测残余肾功能，并根据残余肾功能的