中小学学生返校复学心理危机干预登记表及排查表 .pdfVIP

附件1：

中小学学生返校复学心理危机干预登记表

学生姓名性别出生年月

学校班级

家庭

家庭住址

联系电话

主要

问题

表现

已采取

措施及

效果

心理教师

（或班主任）

签名：年月日

意见

学校

意见签名（公章）：年月日

附件2：

中小学学生返校复学心理健康排查汇总表

班级：

填报人：联系手机：填报时间：

学生总数排查人数存在心理危机人数备注

附件3：

学校开展学生心理健康排查工作参考资料

一、学生心理健康排查相关症状项目表

对学生心理健康进行全面排查,需要着重做好以下几类学生

心理排查工作：

1、患有严重心理疾病,如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑

症、精神分裂症等,仍坚持在校学习的学生；

2、正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、

病情好转又复学的学生；

3、过去有过自杀的企图或行为者；

4、近期谈论过自杀并考虑过自杀方法,包括在信件、日记、

图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者;

5、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼

道歉、述说告别的话等行为明显改变者；

6、情绪突然明显异常者,如特别烦躁,高度焦虑、恐惧,易感

情冲动,或情绪异常低落,或情绪突然从低落变为平静,或饮食睡

眠受到严重影响等；

7、遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不

幸,或受到自然、社会意外刺激的学生；

8、患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持

学习的学生；

9、性格严重内向、孤僻、社会交往很少,缺乏社会支持的学

生；

10、严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生；

11、家境贫困、经济负担重,深感自卑导致心理或行为异常

的学生；

12、人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常

的学生；

13、因生活适应、自我适应等问题产生的适应不良,导致心

理、行为异常的学生。

注意事项:

1、以上各种特征中,前六项符合者其中一项即可申报,后5

项中以有两项或两项以上特征并存为申报依据；

2、此项工作只是对学生心理健康状况的一般性排查了解,

不是对学生心理状况的最终诊断,因此排查工作要注意内紧外松,

避免造成紧张气氛或给学生贴标签,同时注意保护学生隐私,做好

保密工作。

二、重点关注学生群体

1、来自疫情防控重点地区的学生;

2、家属或自身患有新冠肺炎的学生;

3、抗疫一线工作人员子女;

4、毕业班学生;

5、患精神疾病的学生;

6、有严重心理问题的学生;

7、明显性格偏差的学生;

8、离异家庭、单亲家庭、贫困家庭、父母关系紧张家庭的

学生;

9、亲子关系紧张的学生。

三、学生情况排查表

为了更好地了解学生，在学习生活中对有特殊情况的学生给予适当关

爱，请班主任对学生存在：①特殊体质（特殊疾病、癫痫、先天性心脏病、

病毒性心肌炎、心律失常、贫血、低血糖、失眠、手术、病史、神经衰弱

等）；②特殊心理（性格内向、轻生念头、抑郁、幻觉、情绪变化大、偏

激、学习困难、焦虑等）；③特殊家庭（特困