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冠状动脉粥样硬化性心脏病

(coronaryatheroscleroticheartdisease)

南昌县人民医院

徐杏安

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【概念】

由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，又称为缺血性心脏病。

;WHO分型（1979年）：

1、无症状型冠心病：（隐匿型冠心病）

2、心绞痛型冠心病：

3、心肌梗死型冠心病：

4、缺血性心肌病型冠心病：（缺血性心肌病）

5、猝死型冠心病

包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST算抬高心肌梗死;心绞痛

心肌梗死

无症状性心肌缺血

缺血性心肌病

猝死;;二.体征

平时一般无异常体征。

发作时：面色苍白、表情焦虑、皮肤湿冷或出汗、BP升高、心率增快，有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部SM（是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）；第二心音可有逆分裂或出现交替脉;【实验室和其他检查】

一、心电图:

1、心绞痛发作时的心电图：

①ST段压低≥1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常；

②ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常。

2、静息时心电图：正常或缺血型ST-T改变；原有心脏病的改变；

;3、心电图负荷试验：

①方法：运动负荷试验（活动平板；蹬车）

②阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低≥0.1mv,持续时间2分钟；

4、动态心电图

;二、放射性核素检查：

1、201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象：心肌灌注缺损；

2、放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分数，室壁局部运动障碍。

三、冠状动脉造影：

显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；

;;【诊断】

1、典型心绞痛特点（4个）；

2、心肌缺血的客观证据：

①发作时ST-T改变；

②心电图连续监测和（或）负荷试验阳性；

③冠状动脉造影阳性。;【鉴别诊断】

1、心脏神经官能症：

2、急性心肌梗死：

3、其他疾病引起的心绞痛：严重主动脉瓣关闭不全或狭窄；风湿性冠状动脉炎；梅??性主动脉炎；肥厚型心肌病；X综合征。

4、其他疾病肋间神经痛级肋软骨炎：

5、其他疾病：不典型疼痛，还需与反流性食管炎等食管疾病、隔疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。;心绞痛严重性的分级：;【治疗】

原则：增加冠脉血供，减少心肌耗氧，治疗粥样硬化；

一、一般治疗：

1、控制易患因素：高血糖、高血脂、高血压、吸烟等；

2、消除诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷等。

;二、中止发作：

1、立即休息：

2、药物治疗：

①含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持续约15～30min;

②含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持续约2~3h；

③变异型心绞痛合并血压高时，含化硝苯地平（10～20mg）。

;三.缓解期治疗：

1.硝酸脂类：

①作用机制：扩张静脉→回心血量↓→前负荷↓；

扩张冠脉，促进侧支循环形成。

②剂型：硝酸甘油针剂：10~20μg/min开始静滴；

消心痛：10mg,tid,po。

长效硝酸脂类：5－单硝异山梨醇

③副作用：头痛、心悸、血压下降，青光眼禁用。

;2、β受体阻滞剂：

①作用机制：HR↓,心肌收缩力↓→心肌耗氧↓;

②剂型：

非选择性β阻滞剂：普奈洛尔10~40mg,tid,po;

选择性β1受体阻滞剂：美托洛尔，阿替洛尔；

③副作用：变异型心绞痛、缓慢性心律失常、心衰、支气管哮喘禁用。

;3、钙通道阻滞剂：

①??作用机制：抑制钙离子进入细胞内，使

→冠脉扩张，解除冠脉痉挛，增加供血；

→全身小动脉扩张，减轻后负荷，耗氧量↓；