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肝病科慢性乙肝病例分析专题报告

病史

一般资料：男，37岁，中学毕业，已婚，河北人。

主诉：乏力、食欲缺乏、尿黄伴咳嗽1周。现病史：1周

前无明显诱因自觉乏力、食欲不振、伴恶心呕吐，同时发

现尿黄如浓茶，自服胃药、消炎药，效果不佳，后在当地

医院检查肝功ALT1751U/L，TBIL182.4μmol/L，HBVM：

HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAg(+）为进一步治疗，于2006

年12月22日收住我院。

病史：既往体健、无烟酒嗜好，无其他疾病。家族史：

患者母亲因肝癌30年前去世，哥哥因肝硬化去世。弟弟

HBsAg(+)。

检查结果：

体格检查：精神可、营养正常、皮肤巩膜重度黄染、

肝病面容。肝掌（－）蜘蛛痣（－），右肺底可闻及湿啰

音，腹平软，肝脏未及，脾脏肋下及边，Murphys（-），

肝区叩痛（－），腹水征（±），双下肢无浮肿，NS（－）。

实验室检查：入院后主要化验结果：ALT1606.0U/L

（正常参考范围：5-40U/L），AST1376U/L（正常参考

范围：8-40U/L），TBiL181.3μmol/L（正常参考范围：

μmol/L），ALB34.8g/L（正常参考范围：36-55g/L），

PTA49.283%，HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)，HBcAg(+)。

HBVDNA1.17E+7copies/ml；AFP：536.88ng/ml；HAV

（－）、HCV（－）、HEV（－）。

辅助检查：超声：脾厚43mm，肋下11mm，sv：8mm。

弥漫性肝病表现、脾大、胆囊炎及腹水少量。

入院诊断：慢性重度乙型病毒性肝炎；急性黄疸型待

排；肺部感染。

治疗思路

诊疗经过：入院后给予保肝、退黄、抗炎（肺部感染）

治疗，主要用药有复方甘草酸苷（美能）、多烯磷脂酰胆

碱注射液（易善复）利肝康、苦黄等。患者食欲好转，但

胆红素水平一度升高到385.4μmol/L，临时应用甲基强

的松龙40mg/d，共3天，同时给予白蛋白和血浆，之后

肝功能逐步好转。结合体检及肝病家族史诊断考虑慢性乙

型肝炎急性发作，于入院后第五天给予拉米夫定抗病毒治

疗。症状及实验室指标逐步恢复正常。住院54天于

2007-2-14出院。

出院时肝功：ALT25.6U/L，AST30.9U/L，TBiL42.3

μmol/L，AFP199.79ng/ml，PTA87.008%，HBVDNA3.36

E+3copies/ml。

患者由于自费一直选用拉米夫定抗病毒治疗，抗病毒

5WHBVDNA3.34E+3copies/ml，8W后小于检测下限（500

copies/ml）。属于早期病毒学应答。随后坚持门诊随访，

肝功能稳定正常，HBVDNA持续小于检测下限，彩超检查

未见异常。但E抗原持续阳性，HBsAg滴度持续高水平，

AFP正常。于2012-7-23抗病毒治疗290周，第一次出现

病毒突破，达到1.11E+5IU/ml。肝功正常。无自觉症

状。

依据指南抗病毒治疗开始联合阿德福韦酯。（患者因

自费拒绝HBVDNA耐药位点检测）之后病毒载量逐步下降，

但未到检测下限。联合治疗24周后拉米夫定改为恩替卡

韦，病毒载量水平继续缓慢下降，于2014-4-2（联合用

药抗病毒88周）降至1.17E+2IU/ml，仍未低于检测下

限（100IU/ml）。肝功正常。2014-8-11再次回升至HBVDNA

3.3E+2IU/ml，建议换用替诺福韦，因患者顾虑费用问题，

直到2014-10-10开始应用替诺福韦300mg/d。2015-1-12

（TDF抗病毒13周）检测HBVDNA100IU/ml，肝功正常。

随访至今。

预后：至今TDF单药治疗129周，HBVDNA持续低于

检测下限，未发生肾功能的损害。肝功能、血常规持续正

常范围内，肝脏超声出现脂肪肝，未见肝硬化表现及肝脏

占位。无肌肉骨关节的疼痛。HBeAg滴度缓慢下降，但未

出现血清学转换。

最新结果：2017-3-31：ALT38.2U/L，AST27.9U/L，

TBiL10.