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医疗安全自查报告

为了认真贯彻落实市卫生局关于做好上半年医疗安全专项检查活动方的精

神安排，以病人为中心，进一步加强医疗质量、规范医疗行为、消除安全隐患、

保障患者就医安全，我所对照《医院管理评价指南（2008）年版》和陕西省有关

卫生所的评审标准，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、全员重视，认真组织安排：

我所自收到《莲湖区卫生局转发〈卫生部关于2008—2009年“以病人为中

心”医疗安全百日专项检查活动安排方案的通知〉》后，全体员工非常重视，迅

速召开了全体员工会议，对自查工作进行认真安排。按照《医院管理评价指南

（2008）年版》和陕西省关于卫生所审核的相关规定认真细致的安排自查自纠工

作。由两名医师负责医疗机构合法性、行医资格、内科诊疗范围、医疗文书以及

各种规章制度的自查，而护士主要负责日常护理工作及医疗废弃物的自查，力求

以本次活动为契机，强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行

为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我所的医疗质

量水平。

二、自查基本情况

（一）机构自查情况：单位全称为“西安莲湖旭辉诊所”，性质为个体，

位于西安市莲湖区劳动西路五号院一号门面房；主要负责人：丁旭辉。具有莲湖

区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：

PDY60156061010417D2112，有效期限至2010年6月30日。我所对《医疗机构执

业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有床位3

张，诊疗科目为内科；业务用房面积68平方米。

（二）人员自查情况：我所现有医师2名，护士1名，均取得相关执业资格

并注册，同时在莲湖区卫生局备案，属合法行医，开业一年来，从未多范围注册

开展执业活动或非法出具过《医学证明书》；从未使用未取得执业医师资格、护

士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理

医师单独执业；所属医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏对外公开。

（三）诊疗范围的自查：我所是莲湖区卫生局批准建立的一所个体所有制的

医疗服务机构，注册执业范围是内科疾病的诊疗，自成立以来，严格按照相关制

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度法规行医，全部医疗活动都在内科诊疗范围之内，从不进行与执业范围不相关

的诊疗活动，从未超出核准登记的执业范围，从未以任何形式发布医疗广告，，

并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与

转诊制度，无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展业务

范围以外的诊疗活动。

（四）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管

理，实施医疗质量保证方案；定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位

责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

（五）院内交叉感染管理情况：院内感染以及交叉感染是我所防范的重点，

建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有

关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重

点部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（六）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对

污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五

防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

（七）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了

浸泡消毒、毁型后由西安市医疗废物集中处置中心（西安市卫达实业发展有限公

司）收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、

赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（八）医疗文书的自查，医疗文书不仅是日常医疗事件的真实记录，而且具

有法律效力，在保护患者的医疗安全以及诊所行医合法性和自我保护方面发挥者

重要的作用，所以，对于我所的日常医疗文书必须进行规范化，严格按照卫生部

有关医疗文书书写的规则来写，并在全体员工之间进行交流，对于不清楚的地方，

及时到西安市中心医院和交大医学院附属医院向相关专家教授请教，通过此次的

自查活动，使得所有医务人员的医疗文书书写全部符合国家及西安市的相关标

准。