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医院编制自查报告

篇一：医院自评自查报告

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医

疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围

行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、

护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承

包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及

医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，

十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法

规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学

习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中

能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护

理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况

检查工作，发现问题及时整改。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分

工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程

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序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理

层次，建立了

各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机

构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会

制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫

生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开

制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三

级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房

床位数与病房护士比1：0.53（骨科床位与护士比为1:0.6），

ICU病房床数与床位比0.04:1，专业化培训护士比例达到规

定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。

床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员

具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、

中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定

要求。

各主要专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院

加了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、

留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。

医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理达上级

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要求，实施新员工上岗前培训，保证医务人员继续教育工作

顺利开展完成。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划

并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，

制定了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，

年度工作总结能准确反映计划的完成情况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息

管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、

分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院

管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信

息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全保证

与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结”的要

求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，

定期升级防毒软件，有异地备份。建立远程医疗与上级医院

的技术咨询途径。

（三）、财务管理

1）、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一

切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、

《医院会计制度》和《医院财务制定》及国家有关规定，设

立会计科目、建立账簿、进行会计核算、编制会计报表。医

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